項次	評鑑基準	評分說明	評鑑組別	評鑑條件	建議負責部門
	2.3.3	建立病歷紀錄審查制度
	2.3.3.1	對病歷紀錄有作量與質的審查	C： 1.訂定病歷量的審查作業規定，且確實執行。 2.審查結果作妥善處理且有改善，並備有紀錄。 B：符合C 項，且訂定病歷紀錄品質審查作業規定或辦法、獎懲制度，且確實執行。 A：符合B 項，且對審查結果整體性缺失進行統計分析，並有追蹤改善措施，且有具體事證。	管理組		病歷室
	2.3.3.2	對出院病歷建立追蹤管理系統，且定期統計呈報改善	C：出院病歷應儘速歸回病歷室並完成病歷寫作，以利病人回診，並有管理機制與統計。 B：符合C項，且出院病歷有90％於7日（日曆日）內完成並歸回病歷室者。 A：符合B項，且出院病歷有90％於3日（日曆日）內完成並歸回病歷室者。 [註] 病歷完成係指完成所有病歷內容（量之審查內容）並上架歸檔。	管理組		醫事課
	2.3.4	病歷資訊管理適當並靈活運用	[重點] 病歷之管理及活用應以下列觀點做評估： 1.病歷整理狀況（編號、登記、歸類）是否完整。 2.能否快速檢索符合特定條件的病歷。 3.病歷資料的提供是否完整切實。 4.能否定期製作及檢討臨床評估指標。 5.能否定期製作及檢討效率評估指標。 6.能否正確提供業務評估所需的統計資料。
	2.3.4.1	建立疾病與手術檢索系統及相關統計分析	C： 1.就出院病人之病歷以病歷號、性別、年齡、診斷、手術、住／出院日期、出院時的治療結果等作為資料庫登記內容。 2.診斷與手術名應使用ICD-9-CM等標準分類系統予以分類。並可自行訂定必要的索引項目予以檢索。 3.定期製作醫院疾病統計資料。 B：符合C項，且 1.有年度疾病統計資料分析年報。 2.正確提供業務評估所需的統計資料。 3.定期製作臨床評估指標、效率評估指標，並有檢討機制。 A：符合B項，且有跨年度（近3年）疾病統計資料分析比較，運用於營運改善並並有具體事證。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	醫事課
	2.4	資訊管理
	2.4.1	有完善之資訊管理機能	[重點] 醫院應明訂資訊管理及安全相關政策與作業規範，旨在確保資訊具有「保密性」、「安全性」、「可用性」與「完整性」等必備條件，以防止病人資料遺失、誤用，並有明確訂定病人資訊保密相關措施。
	2.4.1.1	應有專責人員管理資訊或設立資訊管理部門	C：依醫院規模，設置資訊管理專責人員或部門。 B：符合C項，且使用部門及電腦系統管理部門專責人員聯繫適當（如需求單處理流程、處理時效、需求部門滿意度調查等）。 A：符合B項，且定期召開跨部門之資訊管理會議，檢討相關問題及修正資訊作業，且有紀錄可查。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	資訊課
	2.4.1.2	提供醫療活動或診療績效之基本資訊，並製作各項醫事作業或診療作業統計分析報告，有效掌握院內醫療活動情形	C：具有定期編製診療科別病人人數、開刀件數等表示診療實績的基本醫事統計報告，並於醫院經營 管理相關會議中提報檢討改善。 B：符合C 項，且有資料正確性之檢核系統，並有紀錄可查。 A：符合B 項，且 1.定期檢討與改善資料之正確性，有具體事證。 2.運用資訊系統確保病人安全及提昇醫療品質（如警訊系統或指標資料收集）。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49 床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	醫事課
	2.4.1.3	資訊部門配合臨床及行政部門建立完善作業系統，且院內各系統連線作業及院外聯繫系統功能良好	C： 1.院內各系統連線作業功能運作適當。 2.應讓適當的臨床及管理人員參與選擇、整合及使用資訊科技管理措施。 3.醫院應以及時的資訊支援病人照護（積極規劃以提供於推動門診、急診、住院等網路資訊系統）、教育、研究及管理。 B：符合C項，且 1.運用管理系統滿足醫院各部門資訊方面的需求。 2.應依醫院規模及所提供服務的能量設計可近性之資訊系統。 3.該系統應包括資料保密、安全、資訊完整以及資訊維護。 4.與院外其他機構（如特約醫療機構、藥局、院外醫療站等）聯繫系統功能適當。 A：符合B項，且資訊部門應充分支援臨床及行政決策系統的需求。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	資訊課