項次	評鑑基準	評分說明	評鑑組別	評鑑條件	建議負責部門
	2.2.3.1	確實掌握並有效管理各科別候床病人資訊	C： 1.有效掌握全院各科別的等候住院病人。 2.訂定明確之科別間病床支援制度，並確實執行。 B：符合C 項，且醫院訂有病人候床須知，以利病人或家屬辦理住院。 A：符合B 項，且醫院訂有病床利用規則以降低病人候床時間，並定期檢討，且落實執行，有具體事證。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床99 床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	醫事課
	2.2.3.2	有效率地運用病床，並保持適當之佔床率	C：醫院整體的佔床率應保持在適當的比率。 B：符合C 項，且應定期檢討佔床率之適當性，訂有改善措施，並確實執行且成效良好，有具體事證。 A：符合B 項，且 1.落實病人住院天數控制。 2.訂有住院病人由急診轉入比率之檢討機制，且有具體事證。 【急性病床99 床（含）以下醫院得適用】： C：定期檢討病房利用率。 B：符合C 項，且應定期檢討佔床率之適當性，訂有改善措施，並確實執行且成效良好。 A：符合B 項，且 1.落實病人住院天數控制。 2.訂有住院病人由急診轉入比率之檢討機制，且有具體事證。	管理組		醫事課
	2.3	病歷管理
	2.3.1	設有完備之病歷管理部門	[重點] 病歷之妥善管理，對醫院提供的醫療品質有很大的影響，在本項下將評估病歷妥善管理之體制是否完善適當。
	2.3.1.1	應有專責人員管理病歷或設立病歷管理部門人力配置適當，作業功能良好。	C： 1.病歷管理人力符合醫療機構設置標準。 2.人力配置符合醫院規模及業務量，並考量床數及業務量做調整。 3.設有病歷管理委員會，並由資深醫師擔任主委，且定期召開會議，並有紀錄。 B：符合C項，且 1.設有病歷管理部門。 2.每100床有1名病歷管理人員（以一般病床計）。 3.病歷管理委員會運作良好、會議決議事項有追蹤考核，執行成效良好。 A：符合B項，且 1.依據醫院床數及作業量配置充足之人力，其專業能力與稽查作業能落實執行。 2.若醫院每年新診斷癌症個案數達50案以上者（以衛生署最新公告之個案數為基準，由國民健康局提供醫院及其申報個案述資料）則： (1)醫院每年新診斷癌症個案數達1500案之醫院，至少有1名通過認證之專責癌症登記技術員。 (2)醫院每年新診斷癌症個案數達50案以上未達1500案之醫院，至少有1人曾接受國民健康局委託辦理之癌症登記課程達20小時以上。 [註] 1.醫療機構設置標準：應有專人管理病歷。 2.資深醫師係指取得專科醫師資格5年以上且具臨床經驗者。	管理組		醫事課
	2.3.1.2	病歷管理與疾病分類等人員均經專業訓練或資格甄審考試及格，並接受繼續教育	C：病歷管理人員應有病歷管理、疾病分類等專業訓練。 B：符合C 項，且所有人員每年接受繼續教育。 A：符合B項，且所有疾病分類人員皆通過相關資格甄審考試，並取得證照。	管理組		醫事課
	2.3.2	病歷應妥善管理	[重點] 對病歷的妥善管理應以下列觀點評估： 1.病人的病歷應統一合併管理，以利其他專業診療參考，且不致於有發生重複診療的缺失。 2.病歷應明確掌握行蹤，訂有防止遺失的管理機制。 3.使用統一之病歷號，避免同名、同姓病人發生弄錯的缺失。 4.門診病歷送到診間等之即時性評估。 5.應對病歷內容有完善之保密措施。
	2.3.2.1	健全的病歷管理制度	C： 1.病歷格式設計完善，且按內容類別編排有序、裝訂牢靠、易於查閱。 2.病歷檔案排列整齊易於調閱。 3.病歷調出與歸檔有作出入庫管理與遞送時效管控。 4.病歷有切實追蹤查核制度，防止遺失。 B：符合C項，且 1.建立完善的病歷管理資訊系統，協助作業品質的提升。 2.病歷管理各項作業訂定標準作業規定或規範。 3.嚴防病歷遭竄改、損毀、及不當取得或使用，有追蹤、檢討、改善機制，並有具體事證。 A：符合B項，且病歷管理與疾病分類相關作業訂有品管監控指標，確實執行。 【急性病床99床（含）以下醫院得適用】： C： 1.病歷格式設計完善，且按內容類別編排有序、裝訂牢靠、易於查閱。 2.病歷檔案排列整齊。 3.病歷調出與歸檔有作出入庫管理。 B：符合C項，且 1.建立完善的病歷管理資訊系統，協助作業品質的提升。 2.病歷管理各項作業訂定標準作業規範。 3.嚴防病歷遭竄改、損毀、及不當取得或使用，有追蹤、檢討、改善機制，並有具體事證。 A：符合B項，且病歷管理與疾病分類相關作業訂有品管監控指標，確實執行。	管理組		醫事課
	2.3.2.2	每位病人只有一份病歷，並維護資料的完整性	C： 1.每位病人只有一份病歷（每位病人在醫院僅有1個病歷號），且病歷首頁應有該病人「藥物過敏」 之紀錄。 2.門診、住院病歷分開放置時，門診病歷需有出院病歷摘要。 3.所有醫事人員對病歷之紀錄均有簽名或蓋\章及簽註日期。 4.特殊之精神、社工、心理治療及職能治療等評估紀錄應獨立妥善管理，並製作摘要置入病歷中或 建立相關索引機制。 5.病人資料的釋出依一定的申請程序辦理。 6.依法定年限妥善保存病人相關資料及資訊。 B：符合C 項，且訂定病歷書寫規範，並定期檢討修正。 A：符合B 項，且 1.實地訪查時，抽查之病歷內容資料均完整。 2.病歷書寫內容完整，且符合病歷書寫規範。 3.改善病歷管理、提升病歷品質之成效顯著有具體事證。 [註] 醫院若未設置精神科，但病人有接受特殊之精神、社工、心理治療及職能治療會診、評估時，其病歷仍應依評分說明C-4 所提之內容作處理。 【急性病床99 床（含）以下醫院得適用】： C： 1.每位病人只有一份病歷，且病歷首頁應有該病人「藥物過敏」之紀錄。 2.門診、住院病歷分開放置時，門診病歷需有出院病歷摘要。 3.所有醫事人員之紀錄均有簽名或蓋\章及簽註日期。 4.病人資料的釋出依一定的申請程序辦理。 5.依法定年限妥善保存病人相關資料及資訊。 B：符合C 項，且 1.特殊之精神、社工、心理治療及職能治療等評估紀錄應獨立妥善管理，並製作摘要置入病歷中或 建立相關索引機制。 2.訂定病歷書寫規範，並定期檢討修正。 A：符合B 項，且 1.實地訪查時，抽查之病歷內容資料均完整。 2.病歷書寫內容完整，且符合病歷書寫規範。 3.改善病歷管理、提升病歷品質之成效顯著。 [註] 醫院若未設置精神科，但病人有接受特殊之精神、社工、心理治療及職能治療會診、評估時，其病歷仍應依評分說明B-1 所提之內容作處理。	管理組		醫事課
	2.3.2.3	病歷應有系統歸檔，且妥善管理	C： 1.病歷依病歷號有系統的歸檔。 2.病歷調離檔案後，檔案區內置放調閱通知單，以利病歷追蹤。 3.病歷檔案空間適當，有門禁及防火措施。 B：符合C項，且 1.依照彩色尾位數或其他方式排列歸檔，易於調閱。 2.病歷檔案櫃設施完善，且檔案室環境整潔。 A：符合B項，且 1.具教學研究價值之病歷相關資料有特別妥善保存。 2.對病歷內容（包括實體及電子病歷）的保密措施（如：保密原則、規範、人員教育訓練等）嚴格要求並有具體稽查機制，有具體事證。	管理組		醫事課