項次	評鑑基準	評分說明	評鑑組別	評鑑條件	建議負責部門
	8.6.2.5	護理組上次評鑑建議事項辦理情形確實且具成效	C：上次評鑑建議事項有具體改進措施，且有關病人照顧安全之建議事項均完全改善；並有相關佐證資料。 B：符合C項，且未改進事項能確實提供說明，符合事實，並有完成計畫或方案。 A：符合B項，且上次評鑑所有建議事項皆完全改進。	護理組	可	護理部
	8.6.2.6	護理組評鑑資料填寫及實地評鑑簡報品質良好	C： 1.評鑑資料之填寫正確詳實。 2.實地評鑑時，呈現一個月前之相關資料。 3.評鑑簡報內容精簡扼要，掌握時間與重點。 B：符合C項，且 1.實地訪查時針對委員詢問之事項，均能確實回答。 2.有時效且正確提供委員訪查所需之佐證之資料。 A：符合B項，且 1.評鑑資料依規定填寫完整，詳實反應醫院實際經營管理狀況。 2.實地評鑑簡報內容確實呈現醫院特色及經營管理狀況	護理組		護理部
	8.7	臨床醫療品質之促進
	8.7.1	充分檢討各個案例，並有紀錄	[重點] 1.對各個病例之檢討是保證優質診療之基本。自診療開始時的病狀掌握、評估、診療計畫、實施診療及其過程、診療成果之評估、重新檢討醫療計畫等一連串的診療流程，醫師及專業人員以各自的立場提出意見、以期提供更恰當的醫療。同儕互相評估（Peer Review）在提高醫療品質方面是不可或缺的。 2.基本上，各診療科應定期舉行病例檢討會，且應與其他科別聯合召開檢討會。 [註] 近年，臨床路徑的有效性已受肯定，並已相當普及。制訂各種Path及其實施與評估的過程中，醫師與護理人員及相關的跨科醫療人員互相的交流溝通若能順暢，可發揮團隊醫療機能。
	8.7.1.1	定期舉行病例討論會，並有紀錄可查	C： 1.各診療科應定期舉行病例討論會（因醫院規模及診療科之限制，此種病例討論會可以醫療團隊共同討論的方式召開）。 2.開會時要記錄病例的概要及討論結果等基本事項。 B：符合C項，且病例討論會內容、舉行密度合理及會議紀錄品質優良。 A：符合B項，且 1.有與輔導/被輔導(聯盟醫院)他院或社區醫療群定期舉行聯合病例討論會。 2.定期檢討提升病例討論會之品質且成效良好。	醫療組	可99 必	醫療部
	8.7.1.2	定期舉行併發症及死亡病例討論會，並有紀錄可查	C：對併發症及死亡病例有舉行討論會，並記錄討論經過的概要。 B：符合C項，且 1.統計全院資料，其中應有各科／部之相關資料。 2.併發症及死亡病例有檢討及提出改善方案。 A：符合B項，且 1.統計全院性資料，並依各科別加以分析報告者。 2.各科／部舉行併發症及死亡此病例討論會，並對醫療品質提出改善方案且執行成效良好。	醫療組		醫療部
	8.7.2	醫療品質改善指標之分析與醫療成效	[重點] 1. 可將醫院的診療活動整理成年報，作為各診療科及各部門的診療實績，並向醫院內外公布，有利於評估醫療品質及效率。 2. 藉由舉行全院性研究會及報告會，由院內各部門報告其診療活動，以加深互相理解者。 3. 可統整對各個病人提供的醫療服務之診療活動，建構病人的資料庫就可分析各類數據。 4. 住院病人出院時的摘要資訊以ICD-9-CM編碼輸入，施行疾病別病人數及手術件數等統計，分析醫院內死亡率及疾病別住院日數等。 5. 可配合分析醫療費用、合併症、續發症及異常事件等，以設定醫療品質相關指標，致力有效的品質改進。 [註] 以客觀的指標表示診療活動及其品質水準，是醫院評鑑最基本而重要的項目之一。實際上，醫院不一定有蒐集及分析診療資訊之基礎，要設定可靠性高的指標及分析並非容易，只是期望以此為目標作努力。 C：醫院的診療活動應有適當之整理（如：年報），以作為各診療科及各部門的診療實績，並可向醫院內外公布，以利評估醫療品質及效率。 B：符合C項，且有舉行全院性研究會及報告會，由院內各部門報告其診療活動，並提升醫療品質。 A：符合B項，且年報、醫療成效、病例報告、院內外學術性發表資料應有整理與紀錄，範圍可包括： 1.醫院的年報或診療活動報告書發表於院外的學會、研討會中及相關研究報告投稿的實績。 2.院內學會、研討會的舉行實績。 3.醫院的委託研究及業務報告。 4.醫院紀念刊物刊載日常的診療活動報告及其檢討報告。 5.上述各項能提升醫療品質且成效良好。 [註] 醫療成效係指醫療成績報告等資料。
	8.7.2.1	應有醫療成效及病例報告整理，並有院內外學術性發表具有紀錄	C：醫院的診療活動應有適當之整理（如：年報），以作為各診療科及各部門的診療實績，並可向醫院內外公布，以利評估醫療品質及效率。 B：符合C項，且有舉行全院性研究會及報告會，由院內各部門報告其診療活動，並提升醫療品質。 A：符合B項，且年報、醫療成效、病例報告、院內外學術性發表資料應有整理與紀錄，範圍可包括： 1.醫院的年報或診療活動報告書發表於院外的學會、研討會中及相關研究報告投稿的實績。 2.院內學會、研討會的舉行實績。 3.醫院的委託研究及業務報告。 4.醫院紀念刊物刊載日常的診療活動報告及其檢討報告。 5.上述各項能提升醫療品質且成效良好。 [註] 醫療成效係指醫療成績報告等資料。	醫療組	可49	醫療部
	8.7.2.2	應有病例資料年報及醫療成果資料，並有統計、分析及檢討	C：以住院病人之出院摘要格式為基礎，進行主要項目編碼及輸入電腦。應確保施行編碼（Coding）正確，建立完整病例資料庫做為統計病人組成、手術件數、死亡數、疾病別、住院日數、血液透析、腹膜透析、RCC或RCW等年報統計表。 B：符合C項，且 1.各科應對其疾病別作追蹤並有紀錄（例：手術併發症、30天內手術死亡率及存活率）。 2.各科超期住院報表紀錄完整並有檢討。 3.病人再入院（出院2天、3天、14天內）報表記錄完整 並有分析檢討。 4.有正確的統計分析圖表：依診治結果製成分析圖表，包含死亡率、佔床率、平均住院天數、48或72小時再入院率、感染率、剖腹產率及疾病分類、血液透析、腹膜透析、RCC或RCW等年報表。 A：符合B項，且各分析報告有再經過討論會討論且做成改善措施及施行成效。	醫療組		醫療部
	8.7.2.3	應訂定醫療品質控制指標並確實執行及評估	C：應訂定適當的醫療品質控制指標並確實執行及評估。 B：符合C項，且依據病例資料之分析（8.7.2.2），訂定疾病別、手術別院內死亡率、手術合併症、疾病再發生率、血液透析、腹膜透析、RCC或RCW等臨床指標（Clinical Indicator），並依據此等指標改進醫療品質並有檢討改善。 A：符合B項，且 1.指標品項愈詳細者。 2.連續性指標有經檢討及改善措施提升品質指標且成效良好者。	醫療組		企劃室