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| 項次 | 評鑑基準 | 評分說明 | 評鑑組別 | 評鑑條件 | 建議負責部門 | |
 | 8.6 | 醫療品質改善活動 | ||||
| 8.6.1 | 擬訂醫療品質目標及持續改善 | [重點]
1.本項在於評估醫院持續性品質改善活動的努力。為了實現改善活動，應依據醫院的目標與策略方針設定醫療品質改善之主題及目標。 2.應評估是否確實持續執行業務檢討、服務改善活動。 3.採取Plan-Do-Check-Action（PDCA cycle：計畫－執行－檢核－活動）步驟，並確認Check及Action部分的成效。 | |||
| 8.6.1.1 | 應有委員會或組織等協調、訂定及推動全院品管計畫，確實執行並定期檢討改善 | C：
1.有專責人員協調、推動及執行全院品管計畫，並持續運作，定期檢討改善，並有紀錄。 2.能提出組織架構圖及職務說明書。 3.依醫院屬性或規模訂定醫療品質指標。 B：符合C項，且 1.有醫管或醫品等專業訓練者負責。 2.每300床應有1名專任品管人員（未滿500床應有專任1名）（以一般病床計）。 A：符合B項，且 1.每300床應有1名專任品管人員（以一般病床計）。 2.有足夠人力負責協調、推動及執行全院品管計畫，且有定期報表、改善結果。 | 醫管組 | 可49 | 企劃室 |
| 8.6.1.2 | 全體員工（含主管及醫師）積極參與醫療品質持續改善活動，並獲致醫療服務改善成果 | C：實施全面品質改善活動或品質管理工具、引入醫院功能相關品管項目能持續作自評者。
B：符合C項，且 1.醫院院長重視並積極推動醫療品質改善活動。 2.醫療部門積極參與醫療品質改善活動。 3.依據上述各項品質改善原則及活動成果，新設計或修訂現有系統架構、作業程序或標準書，且近三年有具體改善事項達5項以上。 A：符合B項，且近三年有具體改善事項達10項以上。 | 醫管組 | 企劃室 | |
| 8.6.1.3 | 定期舉行醫療品質改善成果發表會，並將成果與其他醫療機構分享 | C：定期院內舉行或與其他醫院共同舉辦全院性醫療品質改善發表會、事例報告會，並有紀錄可查。
B：符合C 項，且 1.參與院外或國際醫療品質成果發表會。 2.醫療品質改善成果做全院性推展，並內化為醫院經常性措施。 A：符合B 項，且近3 年內符合下列其中1 項者： 1.參加比賽（院外或國際）獲得前3 名。 2.發表於國內外相關期刊。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床99 床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。 | 醫管組 | 可49 | 企劃室 |
| 8.6.2 | 上次評鑑建議事項辦理情形、評鑑資料填寫及實地評鑑簡報品質 | ||||
| 8.6.2.1 | 管理組上次評鑑建議事項辦理情形確實且具成效 | C：上次評鑑建議事項有具體改進措施，且有關病人照顧安全之建議事項均完全改善；並有相關佐證資料。
B：符合C項，且未改進事項能確實提供說明，符合事實，並有完成計畫或方案。 A：符合B項，且上次評鑑所有建議事項皆完全改進。 | 醫管組 | 可 | 企劃室 |
| 8.6.2.2 | 管理組評鑑資料填寫及實地評鑑簡報品質良好 | C：
1.評鑑資料之填寫正確詳實。 2.實地評鑑時，呈現一個月前之相關資料。 3.評鑑報內容精簡扼要，掌握時間與重點。 B：符合C項，且 1.實地訪查時針對委員詢問之事項，均能確實回答。 2.有時效且正確提供委員訪查所需之佐證之資料。 A：符合B項，且 1.評鑑資料依規定填寫完整，詳實反應醫院實際經營管理狀況。 2.實地評鑑簡報內容確實呈現醫院特色及經營管理狀況。 | 醫管組 | 企劃室 | |
| 8.6.2.3 | 醫療組上次評鑑建議事項辦理情形確實且具成效 | C：上次評鑑建議事項有具體改進措施，且有關病人照顧安全之建議事項均完全改善；並有相關佐證資料。
B：符合C項，且未改進事項能確實提供說明，符合事實，並有完成計畫或方案。 A：符合B項，且上次評鑑所有建議事項皆完全改進。 [註] 依外科組、內科組、放射組、檢驗組、藥事組、感管組、急診組、精神組（依規定設置精神科之醫院適用）之上次評鑑建議事項進行實地查核。 | 醫療組 | 可 | 醫療部 |
| 8.6.2.4 | 醫療組評鑑資料填寫及實地評鑑簡報品質良好 | C：
1.評鑑資料之填寫正確詳實。 2.實地評鑑時，呈現一個月前之相關資料。 3.評鑑簡報內容精簡扼要，掌握時間與重點。 B：符合C項，且 1.實地訪查時針對委員詢問之事項，均能確實回答。 2.有時效且正確提供委員訪查所需之佐證之資料。 A：符合B項，且 1.評鑑資料依規定填寫完整，詳實反應醫院實際經營管理狀況。 2.實地評鑑簡報內容確實呈現醫院特色及經營管理狀況。 | 醫療組 | 醫療部 |