項次	評鑑基準	評分說明	評鑑組別	評鑑條件	建議負責部門
	6.8.1.1	設有完備的消毒設備，配置適當人力及專責人員	C： 1.確保必要人力之充足並有專責人員負責衛材、器械之消毒業務，並有護理人員監督。 2.專責人員及其主管應出席感染管制委員會。 3.設有必要的滅菌設備，並有合格人員操作。 4.消毒相關設備有保養合約書。 5.外包業務能例行性的稽查及品質監測並做記錄。 6.衛材、器械消毒相關設備故障時，可迅速處理。 B：符合C項， 1.且定期保養相關設備，並有紀錄可查。 2.外包業務品質能加以追蹤改善。 A：能探討設備故障原因，並研擬對策之機制。 [註] 若有適當理由，可將部分衛材、器械滅菌業務外包，並妥善監控其品質。	護理組		護理部
	6.8.1.2	確實執行衛材、器械、機器之滅菌及清潔管理	C： 1.處理物品時，工作人員需穿戴合適之防護用具。 2.各類物品之包裝、消毒及有效期間均訂有標準。 3.以高壓蒸汽滅菌時，生物性指示劑至少每週施行1次，真空滅菌器殘餘空氣測試應每天施行，並有紀錄可查。 4.自行消毒之衛材包、器械包的內側及外側均應有化學性指示器（如：高壓消毒色帶、化學指示條）及標示有效日期，並讓使用者知悉。 5.以氧化乙烯（Ethylene Oxide gas）滅菌時，每次均使用生物性指示器（如：快速判讀生物培養苗）及應有EO 濃度監測儀或警示儀（detector），以防止EO 外洩並能及時處理。 6.消毒物品能依物品名稱及消毒先後置放。 7.滅菌過程發生異常，應有相關處理規範。 B：符合C 項，且 1.工作人員清楚各項指標意義，及處理異常情況。 2.各項監測有持續性紀錄。 A：符合B 項，且針對滅菌過程之異常，定期探討、分析，並改善。	護理組		護理部
	6.8.1.3	當人員進出、衛材及器械搬運時，清潔區及污染區應做區隔且動線不交叉	C： 1.滅菌過的物品應保管於空調較佳處之架子上或有門扇之櫥櫃內。 2.滅菌過的物品需使用清潔並加蓋之推車搬運及配送。（滅菌物品和回收物品之置放車要區分） 3.供應室環境整潔，清潔區及污染區應做區隔且動線不交叉。 B：符合C項，且落實執行及定期監測。 A：符合B項，且針對異常並定期探討、改善，成效良好。	護理組		護理部
	6.9	營養管理及飲食指導
	6.9.1	提供病人適當之及飲食及指導	重點] 病人攝取合適的飲食營養，是醫療人員的責任範圍，協助病人獲得適合的各種營養素，並增進飲食控制意願，以輔助治療。
	6.9.1.1	提供病人符合治療之飲食及指導（衛教）	C： 1.提供並確保病人能攝取符合治療之飲食，並有紀錄。 2.依據病人病情，以書面資料提供飲食指導（飲食衛教）。 3.對營養不良高危險群，及特殊需要個別照護的病人，應與營養單位有溝通之機制。 B：符合C項，且 1.醫療人員能追蹤病人進食情形，視需要會診營養師，召開討論，並有紀錄。 2.飲食衛教書面資料完整（包括內容及種類）。 3.病人或主要照顧者能確實說出合適的飲食。 4.攝食治療飲食之病人，有營養師給予飲食指導並有紀錄。 A：能確實追蹤病人進食情形，及時修正營養計畫。 [註] 可詢問營養師。	護理組		護理部
	6.9.1.2	應配合病人病情狀況，協助其進食，並視需要提供飲食指導	C： 1.對吞嚥障礙或功能障礙的病人能協助其進食，並有紀錄。 2.對經篩選出之營養不良高危險群，有營養師給予營養評估，及飲食指導，並有紀錄。 3.指導主要照顧者協助進食操作及器具的處理。 B：符合C項，且對吞嚥障礙或功能障礙的病人，有營養師給予飲食指導，並有紀錄。 A：符合B項，且追蹤主要照顧者協助進食操作及器具的處理情況，並有紀錄。 [註] 可詢問營養師。	護理組		護理部
	7	舒適的醫療照護環境及醫療服務（19中項，60細項）		護理組
	7.1	病人接待（導引服務）
	7.1.1	病人之接待、導引及服務態度	[重點] 1.醫院應注意服務人員及引導人員之配置、言辭及儀態，亦應瞭解工作人員接待教育的重要性。 2.實地評鑑應調查醫院是否主動實行病人接待教育，評估其教育、訓練之計畫內容的適當性、落實程度以及持續性。