項次	評鑑基準	評分說明	評鑑組別	評鑑條件	建議負責部門
	6.7.1.1	訂定手術前後之護理照護常規及處置步驟，確實遵行及適時修正	C：明訂手術前、中及後的護理照護常規及處置步驟，並能遵行。 B：符合C項，能確實執行，有稽核制度。 A：符合B項，能適時檢討、修正，並有紀錄可查。	護理組	可	護理部
	6.7.1.2	應製成手術前後之護理紀錄	C：手術病人，應有手術前、中、後之護理紀錄。 B：符合C項，且紀錄內容詳實、完整。 A：符合B項，且可依病人特性（高危險性、較嚴重、老年人、小孩…等）在術前施行病人訪談，並紀錄詳實。	護理組	可	護理部
	6.7.2	加護病房護理作業
	6.7.2.1	依病人病情配置合宜之人力	C：符合醫療機構設置標準。 B：人床比≧2 A：人床比≧2.5 D：人床比＜1.5（即照護1床之護理人員數小大於1.5人） [註] 醫療機構設置標準： 加護病房：每床應有1.5人以上。	護理組	可	護理部
	6.7.2.2	護理人員應接受適當之加護護理訓練及有相當年資	領有250床以上教學醫院100小時以上加護中心訓練與ACLS證書者，其ICU工作年資： C：ICU工作年資2年以上之人數=40-49％。 B：ICU工作年資2年以上之人數=50-59％。 A：ICU工作年資2年以上之人數≧60％。	護理組	可	護理部
	6.7.2.3	護理人員應具備加護護理能力，包括：重症護理知能、儀器操作、危急狀況之預測、緊急處置能力、病人問題的評估與處理等	C：測試護理人員是否具備左列之能力，能正確及完整回答3項問題。 B：測試護理人員是否具備左列之能力，能正確及完整回答4項問題。 A：測試護理人員是否具備左列之能力，能正確及完整回答5項以上之問題。 [註] 可抽查或面談護理人員，及查看護理紀錄。	護理組	可	護理部
	6.7.2.4	加護病房須依其特性及護理人員需要，安排在職教育訓練	C：依單位特性及護理人員需要，每年應有院內外之重症專科訓練至少12小時。 B：符合C項，且院內外之重症專科在職教育訓練時數超過12小時。 A：符合B項，且進行成效評值。	護理組	可	護理部
	6.7.2.5	加護病房訂有具特性之品質監測指標，並正確監測，及有具體完整之改善措施及評值	C：有4項品質監測指標針對加護病房訂定，並能正確且完整監測，且有具體改善措施及評值。 B：有5項品質監測指標針對加護病房訂定，能正確、完整且持續監測，且有具體完整改善措施及評值。 A：有6項（含）以上之品質監測指標，能正確、完整且持續監測，且有具體完整改善措施及評值。	護理組	可	護理部
	6.8	衛材、器械之消毒設備及管理
	6.8.1	衛材、器械之消毒設備及管理運作良好	[重點] 衛材、器械消毒設備及操作人員對滅菌消毒、清潔管理、搬運配送等步驟及方法應適當，且執行情況良好。