項次	評鑑基準	評分說明	評鑑組別	評鑑條件	建議負責部門
	6.6.1	給藥之正確性	[重點] 為達正確的給藥，應確實作到三讀五對，且給藥前應瞭解藥效、副作用、使用量及病人是否有藥物過敏等情形，方可使用。
	6.6.1.1	能正確依醫囑給藥（核對病人、藥物、劑量、時間、途徑），並有紀錄	C：確認醫囑，遵行技術標準手冊之規範，並有紀錄。 B：符合C，且紀錄完整並有監測機制。 A：符合B，且有檢討改善措施。 [註] 可查看給藥紀錄（每次給藥後應一藥一簽）、治療紀錄，並可詢問護理人員執行情形，必要時可詢問病人。	護理組	必	護理部
	6.6.1.2	護理人員指導病人及追蹤用藥後的反應，並有紀錄	C：要注意病人個別特異性，給藥前，給予用藥指導；在給藥後，應觀察病人反應，如有副作用，應報告醫師且有紀錄。 B：符合C項，能確認病人或家屬對藥物作用清楚且了解。 A：符合B項，且追蹤紀錄清楚完整。	護理組		護理部
	6.6.1.3	緊急給藥時，應特別注意須有雙重檢核之步驟	C： 1.緊急時，對接受口頭電話醫囑，應有確認機制，如接受醫囑時要複誦或雙重檢核（兩人接受、記下並核對），且應於24小時內完成書面醫囑。。 2.急救時，口頭醫囑應有複誦確認機制。 B：符合C項，且能當班完成書面醫囑。 A：處置後，醫師能及時完成開立書面醫囑。 [註] 可詢問醫師或護理人員如何處理緊急口頭電話醫囑。	護理組		護理部
	6.6.2	病房藥品與管制藥品管理健全	[目標] 各單位應制訂各類藥品完善之管理制度，以確保安全，並確實執行。
	6.6.2.1	具備常備藥品管理制度	C：各單位應將一般藥品與高警訊藥品分開放置，並按程序管理與使用，以保障病人給藥之安全，原則上儘量減少品項及數量。 B：符合C 項，且 1.常備藥均能標示有效日期。 2.由藥師定期查核病房常備藥品使用及保存情形並有紀錄。 A：符合B 項，且管理制度良好，並定期檢討改善。 [註] 1.病房應減少存放常備藥品之品項及數量，且專科病房以不超過10 項為原則（不含急救車上藥物及大量點滴）。 2.本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)病房未設有常備藥品。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。	護理組	可	護理部
	6.6.2.2	管制藥品應管理健全	C：管制藥品應設專櫃，加鎖儲藏，藥品每班交班清點並有完整紀錄。 B：符合C項，每班有專責人員負責管制藥品之管理，且藥劑科有定期查核的記錄。 A：符合B項，且能針對異常情況（例如：用量異常增加等）追蹤檢討，並有紀錄可查。 [註] 1.管制藥品依管制藥品管理局規定辦理。 2.若病房未保管管制藥品，本項可為NA項目，但應提出說明。 3.若病房未設管制藥品，藥局應能配合，並快速提供。	護理組	可 必	護理部
	6.6.2.3	特殊須冷藏藥品應有健全之管理	C：特殊須冷藏藥品，應單獨存放於冰箱，並標示清楚，有緊急發電供應，且符合藥品管理原則。 B：符合C項，且每班有專責人員，負責特殊需冷藏藥品之管理。 A：符合B，且針對異常情況（例如：用量異常增加等），追蹤檢討。 [註] 1.若有檢體存放冰箱時，應置於有蓋容器內分隔放置。 2.疫苗冰箱應有警示系統。 3.無此業務者，本項為可選項目。	護理組	可 必	護理部
	6.7	手術前後及加護病房之護理
	6.7.1	手術前後之護理照護	[重點] 手術前後之護理，應考慮到病人及家屬在短期內要作選擇、決定手術及心身不安的狀況等，須協助其在最好的狀況下接受手術，手術後建立其與疾病戰鬥的意願，抱持恢復的希望。因應此類需求，須確立手術前後護理常規。