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項次	評鑑基準	評分說明	評鑑組別	評鑑條件	建議負責部門
6.3.6.1	各單位應提供病人適當的護理指導（衛教）資料	C：各單位有相關的護理指導（衛教）單張及資料，且護理人員方便運用。 B：能自行發展且內容適當之護理指導（衛教）資料。 A：符合B項，且管理適當並適時更新。	護理組		護理部
6.3.6.2	依病人個別情況，提供護理指導（衛教），並有紀錄	C：能依病人需要，給予個別性之護理指導（衛教）。 B：充分利用衛教單張給予病人護理指導，並有紀錄。 A：給予病人護理指導後，能評值成效，並有完整之護理紀錄。 [註] 1.可詢問病人是否與護理紀錄一致。 2.設立有精神科之醫院，並應注意： (1)護理人員需在病房及日間住院，提供病人及家屬討論病人日常生活症狀之處理，並有紀錄。 (2)護理人員需在病房及日間住院，提供教導病人及家屬辨識病人發病之徵兆，並有紀錄。	護理組		護理部
6.3.7	確實執行感染管制之護理措施	[重點] 能執行感染管制政策並作感染個案報告，擬訂改善措施、追蹤並記錄。
6.3.7.1	各層級護理人員（含主管）均應接受感染管制基本訓練	C：各層級護理人員（含主管）均應接受感染管制基本訓練。B或A：符合C項，能落實於實務中，且有具體成效評值。	護理組		護理部
6.3.7.2	護理人員確實執行洗手技術	C：接觸病人前、後應正確執行洗手技術。 B：符合C項，且確實執行洗手技術監測措施，並有成效紀錄。 A：符合B項，且有追蹤、改善及評值成效之措施，並有紀錄。	護理組		護理部
6.3.7.3	執行及監測護理用品（含導管及敷料等）消毒滅菌之正確與安全	C：應訂定護理用品消毒滅菌之作業程序，並確實執行。 B：符合C項，且有明確監測及稽核之紀錄。 A：符合B項，且對監測結果能實施定期檢討、改善及持續追踪。	護理組		護理部
6.3.7.4	其他與感染管制有關之預防措施	C： 1.感染管制有關之預防措施，符合衛生主管機關 (衛生署、衛生局)之要求。 2.因應突發之情形或新興傳染疾病（如SARS、腸病毒等），應有防護設備及教育訓練等之預防措施。 B：符合C項，且重視時效性，即時舉辦人員教育訓練，且提供足夠防護設備（設施），並有明確紀錄。 A：符合B項，且教育訓練後能有成效評值。	護理組		護理部
6.3.8	提供安寧照護	[重點] 對末期病人能提供各種安寧照護，且有合格訓練之護理人員。
6.3.8.1	提供安寧照護團隊、安寧居家照護或安寧病房之服務	C：提供安寧照護團隊、安寧居家照護或安寧病房，其中1項之服務。 B：符合C項，且 �1.有合格安寧照護訓練之護理人員，提供完善之安寧照護服務。 2.有安寧居家照護。 A：符合B項，有安寧病房，且品質良好並有具體成效。 [註] 可參考安寧療護訪查結果。	護理組	可	護理部
6.3.8.2	護理人員有接受安寧照護在職教育訓練	C：護理人員有接受安寧照護在職教育訓練，並有紀錄可查。 B： 1.有合格之安寧照護護理人員。 2.每位護理人員均曾參加安寧照護課程。 A：符合B項，且有接受進階安寧照護訓練之護理人員提供安寧照護。	護理組	可49	護理部

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