項次	評鑑基準	評分說明	評鑑組別	評鑑條件	建議負責部門
	6.11.1.3	依據醫囑實施行動限制（隔離、約束），並有紀錄	C： 1.醫療上有必要時，依醫囑實施行動限制，並有紀錄。 2.執行安全、適當的行動限制方式。 B：符合C項，且有紀錄明確記述限制行動的必要性、形式、持續時間、注意事項等。 A：符合B項，且 1.評值與檢討約束之安全、適當性，並有紀 錄。 2.尊重病人或家屬的感覺。	護理組		護理部
	6.11.1.4	對約束行為應適時與醫師討論或視實際情況予以解除	C：有執行準則仍應適時與醫師討論，或視情況解除約束，並有紀錄。 B：符合C項，且與醫師討論時能依病人情境與專業知能提供建議，使病人獲得更優質照護。 A：符合B項，且有避免不當約束之機制，並落實執行。	護理組		護理部
	6.11.1.5	對約束病人應有維護其安全的機制	C： 1.不影響病人的安全下，應依照病人的病情，定時探視約束中的病人(一般病房至少1小時，精神科至少每15分鐘探視1次)，並能提供病人生理需求、注意呼吸及肢體循環並防範意外事件發生，並有紀錄可查。 2.病人約束中，病人或家屬能使用求救之安全設備（如呼叫鈴等）。 B：符合C項，且 1.對約束中病人之安全維護機制完善、且確實執行，並每30分鐘探視病人，並有紀錄可查。 2.約束及求救安全設備能定期檢視更新。 A：符合B項，且相關委員會定期檢討安全維護機制，並有紀錄可查。	護理組		護理部
	6.12	護理照護之連續性
	6.12.1	病人出院之護理照護	[重點] 在縮短住院日之趨勢下，遇病人的心理恢復及家屬的準備不及時，可能造成病人及家屬的不滿。為避免此類事情發生，自住院初期就應評估病人問題並給予護理指導，使病人有強烈意願對抗疾病，並有出院後自我照護之意願。 [註] 參考出院準備服務訪查結果。
	6.12.1.1	依病人狀況訂定出院準備計畫	C： 1.明訂篩選流程，並評估病人需求收案。 2.能評估病人的長期性問題，依病人需求，訂定具體的出院準備計畫。 B：符合C項，且能適時評估病人的需求，並修正出院準備計畫。 A：符合B項，且對於執行成效有定期的評核與紀錄。 [註] 參考出院準備服務訪查結果。	護理組		護理部
	6.12.1.2	提供出院病人社會、經濟及心理層面之諮詢，並有紀錄	C：掌握病人及家屬在社會、經濟及心理上的問題，並呈現照會相關團隊之紀錄。 B：符合C項，且能有醫療團隊成員共同討論、協助解決病人問題，並有紀錄 A：符合B項，且定期檢討評值執行之成效，並有改善方案。	護理組	可49	護理部
	6.12.1.3	與後續照護服務之單位建立連繫及合作關係	C： 1.院內設有長期照護專責人員或專責單位。 2.與院外相關後續照護單位有連繫與合作，並訂有轉介流程。 B.：符合C項，且有出院準備服務委員會並定期開會，且能具體解決問題。 A.：符合B項，且與後續照護單位有良好的連繫及合作關係，並有相關紀錄與品質監測之機制	護理組		護理部
	6.12.2	門診的護理照護	[重點] 對病人給予診療上及療養生活上的諮詢，護理指導是門診護理的重要責任。
	6.12.2.1	設置門診諮詢服務，能定期舉辦團體護理指導（衛教）	C：設置門診諮詢服務，並依病人特性，能定期舉辦團體護理指導（衛教），有紀錄及照片等相關資料。 B：符合C項，且能配合政策與季節性需求，系列性辦理團體護理指導。 A：符合B項，且有評值執行成效團體護理指導之機制。	護理組		護理部