項次	評鑑基準	評分說明	評鑑組別	評鑑條件	建議負責部門
	6.1.5.2	明訂各級人員（含護理主管、護理人員及護理輔助人員）之職掌與業務規章	C：訂有明確之職掌與業務規章，包括以下項目： 1.明訂各級主管之管轄業務內容、權責範圍及授權等相關事項。 2.明訂護理人員的職掌與作業範圍及責任。 3.訂有輔助人員的作業規章，含書記、助理及工友等。 B：符合C項，且各層級人員很清楚其業務內容、權責範圍及授權等相關事項，並落實執行。 A：符合B項，且適時修訂或定期審閱，有紀錄可循。	護理組		護理部
	6.10	實施適當的復健服務
	6.10.1	適當施行復健	[重點] 病人身體有障礙時，應灌輸病人及家屬加強恢復健康的意志，恢復或提高其基本的活動能力，擴大日常生活活動的範圍，由護理人員與復健醫師及相關復健治療師合作使病人有效恢復為要。
	6.10.1.1	與醫師及相關復健治療師共同評估病人復健	C：與醫師及相關復健治療師共同評估病人復健情形，並有紀錄。 B：符合C項，評值復健之效果，且有紀錄。 A：符合B項，能適時修定落實執行，成效良好。 [註] 可詢問相關復健治療師。	護理組	可	護理部
	6.10.1.2	相關復健治療師能配合實施病人之床邊復健	C：相關復健治療師能配合實施病人之床邊復健。 B：符合C項，且 1.相關復健治療師能主動參與病人床邊復健。 2.床邊復健計畫明確可行。 A：符合B項，能適時修定落實執行，且成效良好。 [註] 可詢問相關復健治療師。	護理組	可	復健科
	6.10.1.3	指導接受復健之病人及家屬，俾能達成自我照護	C： 1.復健目標明確且符合病人需求。 2.給予病人及家屬指導，俾能達到自我照護。 B：符合C項，且 1.病人及家屬能說出日常生活功能量表目標。 2.日常生活功能訓練能依目標訓練，並有紀錄。 A：符合B項，能適時修定訂落實執行，成效良好。 [註] 可詢問相關復健治療師。	護理組	可	復健科
	6.11	對行動限制（隔離、約束）之照護
	6.11.1	適切地實施行動限制（隔離、約束）	[重點] 醫療過程中，基本上不可限制病人的行動（隔離、約 束）。醫療上不得已要施行行動限制時，亦要以最低限度為宜。在隔離、約束期間要充分觀察，時常注意安全。 儘可能避免限制行動，並明確規定不得不實施時之方針 及步驟。施行限制行動時，需檢討是否繼續之必要性及 避免的方案。病人可脫離隔離、約束需要時，應迅速解 除相關措施。 [註] 1.若要避免限制行動（隔離、約束）則需要充分的照護、觀察及更多工作人員，應努力追求以病人為中心的醫療。住院時，應以書面告知住院中有時可能會限制行動並取得家屬的同意書，但不能據此隨意實行隔離或約束。如果不得不實施限制行動時，須充分說明，獲得瞭解之後再予實施。 2.實地評鑑時，受評醫院無約束病人情事時之評量原則，以查看過去紀錄，並用口頭訪談處置方式取代。
	6.11.1.1	關於行動限制（隔離、約束）之作業常規與適用範圍應明確訂定	C：應書面規定實施行動限制的作業常規及應用標準。 B：符合C項，執行準則內容完整，且約束方式恰當。 A：符合B項，依作業常規與適用標準落實執行，並定期檢討，且有紀錄。	護理組		復健科
	6.11.1.2	對病人實行約束前，應向病人或家屬說明，獲得同意，並有紀錄	C：1.應訂有流程及準則。 2.住院時或執行前，應以書面告知住院中可能會限制行動，並取得家屬的同意書。 B：符合C項，執行時，再次向病人或家屬解說清楚，並有紀錄。 A：符合B項，執行後確認病人或家屬充分了解約束的必要性，使其感受獲得尊重，且有詳實完整之紀錄。	護理組		復健科