項次	評鑑基準	評分說明	評鑑組別	評鑑條件	建議負責部門
	6.1.3.4	護理時數合理	C：白班每位護理人員照顧的病人數約9-10人，且依病房特性及病人需求安排適合的護理照護時數。〔註〕 B：符合C項，白班每位護理人員照顧的病人數約7-8人，且運用適當。 A：白班每位護理人員照顧的病人數小於6人（含6人），且依護理人員能力及病房特性安排適合的護理照護時數且運用適當。 [註] 250床以上之醫院，一般病房護理時數約為2-3小時，249床以下之醫院，一般病房之護理時數約為1.5-2.5小時，加護病房護理時數約為10-16小時。	護理組		護理部
	6.1.3.5	護理人員應由護理部門統一管理	C：護理人員之晉用、調配、考核、升遷及解僱皆屬護理部門管理。 B：符合C 項，且有明確的管理制度，並能落實。 A：符合B 項，制度完善，並能定期檢討改善。 [註] 1.本項護理人員係指從事護理工作者（包含血液透析室護理人員）。 2.職稱為麻醉護士、技術員、行政人員則不列計。	護理組		護理部
	6.1.3.6	護理部門應定期實施業務會議，檢討工作執行進度及執行成果	C：護理部門的組織及委員會能定期開會，檢討工作執行進度及執行成果。 B：符合C項，且能分析、檢討，並有改善措施之決議。 A：符合B項，且決議事項能落實執行及追蹤成效。 [註] 可由委員會組織及會議紀錄顯示其運作之實況。	護理組		護理部
	6.1.3.7	護理部門主管應為醫院決策會議之成員	C：護理部門主管有參加醫院決策會議。 B：參加決策會議，亦有表達意見。 A：參加決策會議所表達之建設性意見，受到醫院的重視。 [註] 1.以組織圖、會議紀錄及面談等作綜合判斷，以確認護理部門主管對醫院的決策是否有表達意見及被尊重的事實。 2.決策會議泛指全院性之重要會議，由各科室主管參與院務會議及討論醫院業務、行政、醫療等相關議題之會議。	護理組		護理部
	6.1.4	護理人員素質要求適當	[重點] 各層級護理人員均有恰當之學識與經驗，以有合適之知能執行職責與任務。
	6.1.4.1	護理主管（如主任、副主任、督導、護理長）有適當的臨床及行政經驗	C：護理主管應具有護理人員資格及2 年以上臨床經 驗，並有適當行政經驗。 B：符合C 項，且護理主任符合下列條件之一者： 1.具大學學歷以上及護理師資格，並有教學醫院10年以上臨床經驗。 2.具部定講師以上教職或碩士以上學歷，並有教學醫院8 年以上臨床經驗。 A：符合B 項，且護理主任有部定講師以上教職或碩士以上學歷，並有教學醫院15 年以上臨床經驗，行政管理成效良好。 [註] 臨床教學經驗2 年折算1 年臨床經驗。	護理組		護理部
	6.1.4.2	具護理師資格者在該院所占之比例適當	C：具護理師資格者占41％－75％。 B：具護理師資格者占76％－90％。 A：具護理師資格者占91％以上。 D：具護理師資格者占31％－40％。 E：具護理師資格者少於30％。	護理組		護理部
	6.1.4.3	護理人員在該院兩年以上者所占之比例適當	C：在該院兩年以上之護理人員占30％以上。 B：在該院兩年以上之護理人員占30-50％；在該院一年以下占20％以下。 A：在該院兩年以上之護理人員占50％以上；在該院一年以下占20％以下。 D：在該院兩年以上之護理人員占30％以下。在該院一年以下之護理人員20-30％。 E：在該院兩年以上之護理人員占30％以下。在該院一年以下之護理人員30％以上。 [註] 新設立的醫院可附院外同等級以上醫院之臨床年資。	護理組		護理部
	6.1.5	明確之護理業務規章	[重點] 為了適當而有效運用護理部門組織，應有護理部門之業務規章，明示各角色任務之職務分擔、各類職位的工作內容、管轄系統及權責。
	6.1.5.1	備有護理行政業務手冊	C：備有護理行政業務手冊。 B：護理行政業務手冊內容完整，且確實執行。 A：符合B項，且適時修訂或定期審閱。	護理組		護理部