項次	評鑑基準	評分說明	評鑑組別	評鑑條件	建議負責部門
	6.1.1.1	護理部門之宗旨應與醫院宗旨相符	C：應明訂護理服務的宗旨，且與醫院的宗旨及理念相符。 B：護理部門的宗旨與醫院宗旨及理念整合，且與護理價值觀不相矛盾。 A：護理部門積極推展宗旨，且有具體的成效。 [註] 以詢問護理部主管為主。	護理組		護理部
	6.1.1.2	護理部門之宗旨應讓護理人員瞭解	C：護理人員都知道護理部的宗旨。 B： 1.護理部門能協助同仁瞭解理念與宗旨。 2.護理人員瞭解，並能清楚說明護理部門的宗旨。 A：符合B 項，且能說明落實宗旨的具體措施。 [註] 1.為了讓護理人員瞭解，將宗旨公布於各單位刊載於小冊子（或網路上）或在各種會議及研習會作說明。 2.可由面談護理人員方式確認。	護理組		護理部
	6.1.2	護理部門目標管理之執行	[重點] 在工作人員均理解組織目標後，為達成目標應提高人員積極參加組織的意願。護理部門應施行目標管理以期達成目標。
	6.1.2.1	依護理部門之目標，訂定護理年度工作計畫，且明確可行	C：每年均訂定符合醫院宗旨及部門目標之工作計畫，且明確可行。B或A：符合C項，且訂定之工作計畫符合醫院宗旨及部門目標，並能發揮護理部的弁遄C	護理組		護理部
	6.1.2.2	各護理單位應依據護理部門之目標，訂定活動計畫	C：護理單位需訂定與部門目標相符的活動計畫。 B：符合C項，且有進度表。 A：符合B項，且內容具體可行。	護理組	可49	護理部
	6.1.2.3	能評值護理部門目標與各護理單位目標之達成度	C：護理部的目標與護理單位的活動計畫均依進度確實執行及評值。 B：符合C 項，有評值成效，且於必要時予以改善及修正。 A：符合B 項，且 1.能達成目標，且有成效。 2.各年度計畫間有聯貫性。	護理組		護理部
	6.1.3	健全護理部門之組織與管理	[重點] 護理部門是醫院管理上的主要支柱，為了有效提供護理服務，應妥善運用人力、委員會之運作及參與醫院決策會議等。
	6.1.3.1	依據病房特性配置適當護理人力	C：人力依病房特性配置，並符合醫療機構設置標準。【註（一、二）】 B：一般病房每2.5床應有專任護理人員至少1名（其他單位另計【註（三）】），且能依業務特性及需求作彈性之調配。 A：一般病房每2床應有專任護理人員至少1名（其他單位另計【註（四）】），且能依據護理人員專業能力配置，執行成效良好。 [註] （一）醫療機構設置標準：護產人力包括： 1.一般病房：每4床應有1人以上。 2.設有下列部門者，其人員並依其規定計數： （1）燒傷病房、嬰兒病房：每床應有1.5人以上 （2）手術恢復室、觀察室：每床應有1人以上。 （3）產房：每產台應有2人以上。 （4）血液透析室：每床應有0.25人以上。 （5）門診：每診療室應有0.5人以上。 （6）嬰兒室：每床應有0.4人以上。 （二）助產人員只適用於產房及產科病房。 （三）1.手術室：每班每台2名人。 2.手術恢復室：每班每床0.5人。 3.產房及待產室：每床1.2人。 4.嬰兒室：每床0.4人。 5.門診：每班每診療室0.5人。 6.血液透析室：每4人次1人。 （四）1.手術室：每班每台2.5人 2.手術恢復室：每班每床0.5人。 （４）產房及待產室：每床2人。 （５）嬰兒室：每床0.4人。 門診：每班每診療室0.5人。 血液透析室：每4人次1人。	護理組		護理部
	6.1.3.2	護理部門護理行政及教育訓練之人力適當；且各單位均設有護理長	C： 1.各單位均設有護理長，兩位護理長以上應設護理主任。 2.護理部門專責護理行政及教育訓練人力適當。 B：符合C 項，且能有效運用護理人員。 A：符合B 項，且能有效發揮功\能。 [註] 1.行政人力：指護理部門〔專責〕行政之主管。 2.教育訓練人力：指負責在職教育及新進人員職前訓練之人員。 【急性病床49 床（含）以下醫院】： C： 1.設有護理主管， 負責全院護理行政工作。 2.護理部門專責護理行政及教育訓練人力適當。 B：符合C 項，且能有效運用護理人員。 A：符合B 項，且能有效發揮功\能。 [註] 1.行政人力：指護理部門專責行政之主管。 2.教育訓練人力：指負責在職教育及新進人員職前訓練之人員。 3.護理行政及教育訓練人力： (1)申請醫學中心評鑑者：護理行政及教育訓練人力應佔總人數6%。 (2)申請第二類評鑑者：護理行政及教育訓練人力應佔總人數4％。 (3)申請第一類醫院：護理行政及教育訓練人力應佔總人數3％。	護理組		護理部
	6.1.3.3	應派合適之護理人員，負責督導夜間及假日之護理業務	C：有合適之護理人員，負責督導夜間及假日護理業務，工作職掌明確。 B：符合C，且由副護理長（含）以上主管上班負責，並有紀錄及追蹤機制。 A：符合B，且有固定之副護理長（含）以上主管上班負責，能落實工作職掌，且成效良好。	護理組		護理部