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| 項次 | 評鑑基準 | 評分說明 | 評鑑組別 | 評鑑條件 | 建議負責部門 | |
 | 5.8.1.2 | 使病人不適之症狀緩和，並減輕痛苦及提供其心理支持 | C：
1.依照標準程序實施疼痛緩和醫療，以顧及病人QOL及相關症狀緩和計畫之效果。 2.應對個別病例選定最適合的計畫，並將其內容記載於診療紀錄。 3.臨床醫療人員可正確使用各類疼痛或其他症狀控制藥物，並有照護紀錄可查。 B：符合C項，且 1.應適時指導病人簽署拒絕心肺復甦術(或不予急救醫囑)。 2.成立院内安寧共同照護團隊，並有照護紀錄可查。 A：符合B項，且安寧照護團隊服務品質良好，並有統計資料及定期分析檢討改善。 | 醫療組 | 護理部 | |
| 5.8.1.3 | 實施並檢討對病人及家屬的心理及靈性支持措施 | C：
1.檢討對病人提供的心理支持措施，以儘量提升病人QOL。 2.醫院內有癌末、瀕死或治癒無望的病人，應評估對此等病人之照護措施，是否尊重病人的自決，使其感覺餘生無悔。 3.設有宗教室，可供病人和家屬助禱。 B：符合C項，且設有固定服務之社工、志工或宗教師，可不定期提供主動訪視、支持或諮詢服務，並有紀錄可查。 A：符合B項，且設有固定服務之社工、志工或宗教師，可每日提供主動訪視、支持或諮詢服務，並有紀錄可查 | 醫療組 | 護理部 | |
| 5.8.1.4 | 遵守「安寧緩和醫療條例」，並積極提供瀕死病人末期醫療及善終照顧 | C：遵守『安寧緩和醫療條例』，有宣導與落實該條例之具體事實，並有紀錄可查。
B：符合C項，且能於住院須知中宣導病人有不接受(或不予急救)心肺復甦術(DNR)之權利，並有照護紀錄可查。 A：符合B項，且協助病人或社區民眾簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」並作健保IC卡之註記，並有成效可查者。 | 醫療組 | 護理部 | |
| 5.9 | 院內突發危急病人急救措施 | ||||
| 5.9.1 | 對院內突發危急病人之狀況有妥善因應措施 | [重點]
1.無論住院、門診病人、家屬、訪客，若有突發緊急事件時，不管發生時間、處所，均要妥為處理。對緊急事件的迅速因應，需有組織性的檢討，明訂方針及步驟，並公告全體工作人員周知。 2.應事先決定緊急事件處理方法，並召集工作人員實施模擬訓練，以提升妥善因應的能力。 | |||
| 5.9.1.1 | 明訂院內突發危急病人急救措施，且應具所需之設備，隨時可用 | C：應公告全體工作人員周知緊急事件的代號或暗語，及其因應處理方針及步驟。
B：符合C項，有充足之設備，且實際測試反應良好者。 A：符合B項，且每次演練有檢討改進者。 | 醫療組 | 護理部 | |
| 5.9.1.2 | 有關院內突發危急病人急救措施，應對員工實施教育與定期訓練 | C：
1. 應評估是否定期以全院性、各部門或職類方式施行緊急事件因應措施之進修、教育或訓練。 2. 緊急時的心肺復甦術有不使用器具的基礎生命復甦術（Basic Life Support，BLS）或使用器具 及藥品的高級生命復甦術（Advanced Life Support，ALS），醫護人員應參加ALS 訓練，其餘員工應接受BLS 訓練。 3. 有緊急事件及其對應的訓練，且有紀錄。 B： 符合C 項，有急救措施經實際測試且反應良好。 A： 符合B 項，且具訓練成果，且有檢討改進者。 [註]應接受ALS 訓練之醫護人員以急診、加護病房及麻醉部門為主。 | 醫療組 | 護理部 | |
| 6 | 提供適切之護理照護（30中項，98細項） | 護理組 | |||
| 6.1 | 確立護理管理之組織架構 | 護理組 | |||
| 6.1.1 | 護理管理制度確能反映醫院理念 | [重點]
護理的理念應呈現整體且連續性及人性化，護理管理制度應符合醫院組織營運的基本方針及價值觀。理念是部內人員的行動規範，為了維持護理的功能，並促進其發展，應將理念反映於一切活動。 | 護理組 |