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| 項次 | 評鑑基準 | 評分說明 | 評鑑組別 | 評鑑條件 | 建議負責部門 | |
 | 5.6.1.1 | 評估病人營養狀態，適切地給予飲食指導 | C：
1.評估特殊疾病（如糖尿病）病人的營養狀況，並依據營養診斷治療飲食之適當性及提供飲食指導。 2.確立飲食指示及變更等事項之流程。 3.禁食應有適當的營養評估。 B：符合C項，且設有門診營養照會及必要之設備。 A：符合B項，且有 1.治療飲食及營養之分析與提升品質策略。 2.分析疾病別與營養狀況之成果發表 | 醫療組 | 可選項次4 | 營養 |
| 5.6.1.2 | 對有需要的病人施行營養指導及飲食指導 | C：評估下述各項營養指導實施狀況的恰當性：
1.對何種病人施行營養指導。 2.營養指導的流程。 3.明訂定符合病況的營養指導內容。 4.製作完整易懂的指導手冊。 5.應有實施營養指導的紀錄。 B：符合C項，且 1.提供全院醫療人員共享之資訊。 2.營養師參與臨床科之晨會及查房，從事營養指導。 A：符合B項，且有 1.創設醫院特色的治療飲食方案。 2.執行資料之分析及發表。 | 醫療組 | 可選項次4 | 營養 |
| 5.7 | 實施有效之復健 | ||||
| 5.7.1 | 實施基於需要之病人復健 | [重點]
為避免施行無益的復健，須依病人的復健需求評估，實行機能恢復之訓練。復健醫療可分為「急性期復健」、「恢復期復健（專業性復健）」、「維持期復健」等3時期。依據病人病程及病況反復評估，掌握恰當的需求，修正訓練計畫，以有系統的達成復健目標。 | |||
| 5.7.1.1 | 評估病人復健之必要性，並給予適切指導 | C： 經醫師評估確認病人的復健需求，依據病人的病況轉介至各種專業（如物理治療、職能治療、語
言治療、心理治療或職前鑑定）人員處。 B： 符合C 項，且相關內容及過程需在診療紀錄上呈現，並以妥善的格式記錄。 A： 符合B 項，且有針對個案的治療團隊溝通協調討論之紀錄。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)未設有相關復健人員。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 可 | 復健科 |
| 5.7.1.2 | 應向病人、家屬充分說明復健計畫，聽取其期望或意見 | C： 應向病人及家屬說明各種專業訓練的目的、方針、期間、預後以及禁忌事項等。同時，製作各
種疾病相關的衛教單張，作為輔助說明和治療之用。 B： 符合C 項，且 1.應在診療紀錄上確認曾向病人及家屬充份說明復健計劃，其內容包括恢復機能之具體訓練內容， 並具體記述所說明的內容。 2. 說明時，將病人及家屬表達的期望及意見記載於診療紀錄。 A： 符合B 項，且 1.須主動訓練日常生活上相關機能，教導病人及家屬在日常生活中需注意的事項和可以自行訓練的 運動，以促進復健期間病人儘快的恢復。 2.確認復健「說明及同意」之實施狀況，讓病人能順利接受自己的障礙，尋求相關支援或裝配輔具。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)未設有相關復健人員。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 可 | 復健科 |
| 5.7.1.3 | 能經由訓練紀錄瞭解復健的經過及其效果，並於案例聯合討論會中評議及檢討 | C： 病人復健訓練的經過紀錄完整且具體呈現病人的進展，包括職能治療、物理治療、語言治療等。
B： 符合C 項，且病人復健訓練的效果，有專業人員的評議或判定且有妥當的記述。 A： 符合B 項，且 1.對各類不同疾病（如中風、腦性麻痺）病人，應有不同種類的復健計畫，並具有檢討改善紀錄者。 2. 有案例聯合討論會的評議及檢討並做成紀錄者。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)未設有相關復健人員。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 可 | 復健科 |
| 5.8 | 重視病人生活品質與安寧緩和醫療 | ||||
| 5.8.1 | 致力於減緩病人疼痛及各項不舒服之症狀或疼痛 | [重點]
醫療應緩和病人的痛苦，提升生活品質（Quality of Life，QOL），故對癌症病人臨終照護（Terminal care）的疼痛管理非常重要。緩和醫療是以癌症末期病人的疼痛管理及心理支持為重點的照護計畫，但並不需要為實施該計畫而新設設施，只需充份整理療養環境並提供關懷適當的照護。對面臨人生最後的多數病人，緩和醫療的理念及具體施行相關因應計畫是重要的，醫療人員必須以溫暖關懷的態度面對病人因痛苦帶來的不舒服症狀，或因檢查、處置或手術發生的身體上、精神上的痛苦。 | |||
| 5.8.1.1 | 建立安寧緩和醫療適用作業常規與實施之程序 | C：
1.訂有安寧緩和醫療適用作業常規與實施程序。 2.對於符合安寧緩和醫療之病人，應告知病人或家屬如何選擇安寧療護。 B：符合C項，且 1.相關常規及實施程序自然行之於日常照護中。 2.院內有配合宣導安寧緩和療護之訊息、單張與手冊。 3.建立適合於院內施行之「安寧緩和醫療作業常規」。 A：符合B項，且照護單位主動提供癌末患者或家屬安寧療護相關訊息、單張與手冊，並且協助轉介安寧療護團隊，並有紀錄可查。 | 醫療組 | 可 | 護理部 |