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| 項次 | 評鑑基準 | 評分說明 | 評鑑組別 | 評鑑條件 | 建議負責部門 | |
 | 5.5.1 | 依據計畫實施手術、麻醉、處置 | [重點]
手術、麻醉、深度侵襲處置均屬重大醫療行為，醫療提供者應安全有效施行。醫療團隊人員於手術前應充分評估病人，共同檢討並採取最適當的方法。 | |||
| 5.5.1.1 | 檢討手術、麻醉、處置之適當性，手術前診斷過程及手術計畫應有詳實記載 | C：
1.手術前應對病人的病況適當評估，並完整檢查。 2.手術前應有相關討論，檢討手術方法，並選擇最適當的手術方式。 3.麻醉、處置之適應亦有檢討。 4.在手術、麻醉、處置之選擇時有考慮到病人的年齡及全身狀況。 5.剖腹產率及不適當之生產措施應有檢討。 6.上列各項均記載於診療紀錄內。 B：符合C項，且 1.對高危險病人及重大手術，每月皆有定期檢討。 2.上述各項內容紀錄詳實，執行品質優量者。 A：符合B項，且手術及麻醉醫師皆有定期共同參與檢討。 | 醫療組 | 可 | 醫療部 |
| 5.5.1.2 | 麻醉醫師於術前探視病人並確立麻醉計畫 | C：
1.麻醉醫師實行手術前探視。 2.探視時，以淺顯易懂的方式向病人說明麻醉方式。 3.由上列結果選擇最適當的麻醉方法。 B：符合C項，且 1.訂立麻醉計畫，並可由診療紀錄查閱。 2.上述各項內容紀錄詳實且執行品質優良者。 A：符合B項，且應針對高危險病人進行術前預防措施，並提出檢討改善方法。 | 醫療組 | 可 | 麻醉科 |
| 5.5.1.3 | 應向病人詳盡說明手術與麻醉方式及其優缺點、手術或非手術之治療方法並簽署手術及麻醉同意書 | C：
1.說明手術、麻醉、處置的必要性及不做時之利害、得失。 2.具體說明危險性及合併症，並說明萬一發生時之處置方法。 3.上列各項，以淺近而容易理解的言辭向病人及家屬說明，對不明之處其可輕易發問。 4.此等「說明及同意」，除醫師外，其他相關人員亦需會同參與，病人方面則應包括病人及其家屬或關鍵人物。 5.向病人說明後，應經病人或家屬同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，其格式應分別依衛生署93年10月22日衛署醫字第0930218150號公告修正之手術同意書格式及同年5月6日衛署醫字第0930202654號公告修正之麻醉同意書格式辦理。 6.告知病人可聽取其他醫師的意見作為參考。 B：符合C項，且利用圖及影像，以淺顯易懂的方式說明手術方法。 A：符合B項，且對爭議不確定案例，應於會議中檢討並提出共識。 [註] 1.應於94年4月1日使用93年10月22日公告新版手術同意書。 2.應於94年1月1日使用93年5月6日公告之新版麻醉同意書。 | 醫療組 | 可 必 | 醫療部 |
| 5.5.2 | 適切地執行手術、麻醉、處置 | [重點]
手術及麻醉可以說始於進入手術室而止於離開手術室。必須確保安全及清潔管理、消除病人不安、確實順利交接病人等。手術、麻醉中所做的事，應正確且即時記錄。恢復過程、加護病房、手術恢復室等之管理好壞對手術的結果也有重大的影響，縱然手術已完成亦不可掉以輕心。 | |||
| 5.5.2.1 | 手術室之進出基準與程序應明確，於手術時，切實遵照適當的病人辨識程序，確保病人身分，手術項目與手術部位正確無誤 | C：
1.應明確訂定手術室進出標準，並予以評估其適當性。 2.交接病人時，有採取下列具體對策確認病人身分： (1)如病人能表達，應讓病人說出自己的姓名。 (2)帶識別帶、手環。 (3)如病人意識不清時，應有其他辨識病人機制（如在腳心記載姓名）。 3.有確認手術部位之機制。 4.例假日亦能遵守標準程序及步驟。 B：符合C項，且主治醫師應於麻醉前進行再確認。 A：符合B項，且 1.品質指標以PDCA呈現。 2.提出創新方法，以確保執行方式無誤並檢討改善。 | 醫療組 | 可 | 開刀房 |
| 5.5.2.2 | 詳實記載麻醉紀錄及手術紀錄 | C：
1.手術紀錄、麻醉紀錄應於當天內記錄，並註明日期及記錄者簽名。 2.依診療管理目的，手術名稱予以編碼。 3.手術內容的記述應根據事實正確記述。 4.以圖畫及清楚易懂的說明較理想。 5.手術紀錄包含器械及紗布數量核計結果之記載。 B：符合C項，且手術紀錄完整，並有統計分析及檢討。 A：符合B項，且能藉統計分析，改善其品質。 | 醫療組 | 可 | 醫療部 |
| 5.5.2.3 | 手術後恢復過程應適切管理，且明訂術後恢復室等使用基準及步驟。 | C：
1.應具體評估標準以資判斷術後恢復過程（意識狀態、血壓、呼吸狀況等）。 2.明確指定判斷病人恢復狀況的的專責人員。 3.訂定恰當的使用標準並確實遵守。 4.訂定病人交接及恢復室中病人的照護標準和步驟，並確實遵守。 B：符合C項，且 1.應有恢復室24小時發生併發症之紀錄及檢討改善。 2.麻醉或手術恢復室病人照護之紀錄及檢討。 A：符合B項，且有檢討紀錄，並有改善方案且成效優良。 | 醫療組 | 可 | 開刀房 |
| 5.6 | 個別病人營養管理及飲食指導 | ||||
| 5.6.1 | 實施飲食計畫、飲食指導 | [重點]
妥善的飲食管理是指訂定明確的營養標準、依據疾病診斷提供、掌握，並視必要施行或營養指導。在本項要評估個別病人的營養管理及營養指導狀況。 |