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| 項次 | 評鑑基準 | 評分說明 | 評鑑組別 | 評鑑條件 | 建議負責部門 | |
 | 5.4.1.3 | 化學治療藥品或特殊藥品調配前需核對病人處方，給藥前須再次確認病人藥歷 | C：
1.給藥前須再確認病人藥歷。 2.抗癌藥品及其他特殊藥品之給藥途徑及方法，應預先提供資訊。 3.因應特殊需求新進藥品，應以電子或書面方式提供資訊。 B：符合C項，且提供抗癌藥物之資料予醫師參考。 A：符合B項，且對其相關資料應有重點及參考性 | 醫療組 | 可 | 藥劑科 |
| 5.4.1.4 | 處方錯誤、調劑錯誤及給藥錯誤應有適當的檢討及改善措施，並有紀錄 | C：應明訂有全院性藥物錯誤（包含處方錯誤、調劑錯誤、給藥錯誤）之通報機制，並進行檢討且留有紀錄。
B：符合C項，且有訂定檢討改進措施者。 A：符合B項，且確實執行改進措施，成效優異 | 醫療組 | 藥劑科 | |
| 5.4.2 | 妥善管理病房藥品並訂有管理辦法 | [重點]
應評估各部門的藥品供應、庫存管理、保管及調劑之妥善性。藥品之供應及調劑，主要以病房、手術部門為中心。庫存管理及保管狀況是包括門診、病房、手術部門、放射線部門等所有診療部門為對象 | |||
| 5.4.2.1 | 適切地供應病房藥品 | C：
1.病房給藥應實施單一劑量配送制度。 2.有24小時之藥事作業服務。 3.有採用物流系統時，對各部門的配送計畫需經協議制訂，依據計畫實施配送。 B：符合C項，且藥劑部門應有監督管理機制，並確實執行及品質優良者。 A：符合B項，且 1.藥師定期檢討病房單一劑量藥品配置供應之作業流程，提出改進措施與成效。 2.有訂定改善計畫且成效良好。 | 醫療組 | 藥劑科 | |
| 5.4.2.2 | 訂定病房（護理站）藥品管理辦法，並確實施行 | C：
1.門診、急救部門、病房之庫存藥品需妥善保存，藥品之保管櫃架上有關毒、劇藥、管制藥品及疫苗等之標示須明確。 2.藥劑部門應定期查核病房之常備藥品、急救藥品品項及保存情形。 3.冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示。 4.疫苗應儲存於符合規定之專用冰箱中。 B：符合C項，且管理情形完善及品質優良者。 A：符合B項，且確實執行、紀錄完整並定期檢討改進。 | 醫療組 | 護理部 | |
| 5.4.3 | 給藥時之注意事項及相關規範 | [重點]
本項是對容易發生投藥事故的住院病人評估其投藥步驟適當性及在緊急時或在夜間、工作時間外藥師之參與。為達正確的給藥，應確實作到三讀五對，且給藥前應瞭解藥效、副作用、使用量及病人是否有藥物過敏等情形。投藥步驟及投藥中、投藥後之經過觀察是護理師的業務。投藥上需要特別注意的藥品應由藥劑部門或醫師作藥品資訊提供，包括用藥指導及假日、夜間勤務體制。本項要評估醫師、藥師、護理師合作體制的適當性。 [註] 對病人的用藥指導並非限於住院病人，對門診病人亦應提供資訊並實施相關指導，有的醫院甚至設置用藥指導室或專用櫃台積極因應。尤其未有醫令系統（Ordering System）的醫院，或可於對病人實行用藥指導時發現門診處方監查機制漏網的重複處方，加強監查處方內容。 | |||
| 5.4.3.1 | 能正確依醫囑給藥，給藥時確認病人姓名、藥品名稱、劑量、用法、途徑，並有紀錄 | C：
1.門診領藥時應訂定確認領藥人之標準作業流成及機制。 2.住院病人之內服、注射藥等，應由醫療人員以給藥記錄單核對照藥品名稱，並確認投藥量、投藥方法、病人姓名正確，才能給藥。 3.每次給藥皆應作完整的確認，並由給藥人員在病歷給藥紀錄上簽名或蓋章。 B：符合C項，且有雙重複核或三重複核(調劑、核對、發放)機制。 A：符合B項，且明訂退藥或藥物更改機制，品質優良者。 | 醫療組 | 必 | 護理部 |
| 5.4.3.2 | 視需要，觀察病人在給藥過程、給藥後之表徵（反應），必要時並進行用藥追蹤，留有紀錄 | C：注射劑、血液製劑、化學治療藥品等需要注意投藥速度、投藥量等之藥品，應在投藥中及投藥後，觀察病人之狀況並作記錄。
B：符合C項，且對於異常反應有詳實紀錄並檢討改善。 A：符合B項，且有完整紀錄並立即提供檢討改善。 | 醫療組 | 護理部 | |
| 5.4.3.3 | 對於緊急及急救車之藥品的給予有適當之處理及因應措施 | C：
1.急救車藥品的管理應訂有明確規範，確實執行。 2.應提供24小時的藥事作業。 B：符合C項，且 1.緊急藥品供應機制暢通。 2.緊急時，藥師能即時、適時於急診及病房提供藥事服務。 A：符合B項，且藥師定期檢查更新急診及病房急救車藥物是否完備，並有紀錄可 | 醫療組 | 護理部 | |
| 5.5 | 手術、麻醉、處置之適當性 |