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| 項次 | 評鑑基準 | 評分說明 | 評鑑組別 | 評鑑條件 | 建議負責部門 | |
 | 5.3.1.2 | 對於侵入性檢查應向病人充分說明並獲其同意 | C：
1.施行侵入性檢查時，應充分詳細說明其適應症、實施步驟及可能併發症等，並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容。 2.應完整且詳細記述必要的說明，內容包括已獲得病人之同意、說明的具體內容、病人的發問及反應等。 B：符合C項，且能充分尊重病人的自主權，在設計相關文書格式時，檢查結果能適時記錄於病程紀錄中，並據以調整處置。 A：符合B項，且協助病人充分瞭解流程。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 5.3.1.3 | 對於緊急檢查、非上班時間之檢查需求，有適切的因應措施 | C：
1.制定緊急檢查作業規範，且提供各項檢查結果報告的正常作業時間及緊急作業時間。 2.應評估工作時間外的相關醫事人員是採取值班制或待命制。待命制時，呼叫的步驟要明確，並同時確認提出結果報告的時間。 B：符合C項，且待命呼叫的效率應有效發揮工作時間外的緊急檢查功能。 A：符合B項，且相關醫事人員皆採值班方式，立即提供各項檢查，並有備援機制。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 5.3.1.4 | 切除之器官、組織及所有細胞診斷之檢體均有病理檢查，且備有紀錄，足供臨床醫師診斷及治療用 | C：切除之器官及所有細胞診斷之檢體均送病理檢查，且有紀錄。
B：符合C項，且有實施手術中之快速病理診斷。 A：符合B項，且對於急診刀亦能提供快速病理診斷。 | 醫療組 | 必 | 醫療部 |
| 5.3.2 | 能迅速收到檢查結果並予正確診斷 | [重點]
除了通常的臨床檢查之外，要確立緊急檢查的施行體制。如屬委外施行者應確認提出結果報告所需天數或時間；並需查詢檢查結果如何確實傳達予醫師，尤其要確認緊急檢查時的傳達機制。檢查結果及其解釋、鑑別診斷等要記載於診療紀錄中。亦要確認影像診斷結果提出的時間及天數，並確認對診斷意見有疑問時如何解決。病理診斷，要先確認係由醫院內實施或委外實施，再確認提出結果所需天數或時間。 | |||
| 5.3.2.1 | 具備確保得到迅速確實之檢查、診斷結果的機制 | C：
1.應明訂檢體檢查、影像檢查、病理診斷等檢查結果之遞送路徑及時限等，並確實將檢查結果送達主治醫師。 2.對於緊急檢查之檢查結果，有確實、迅速傳達醫師的機制。 B：符合C項，且 1.應建立重要檢查異常值。 2.應建置異常值通報機制，且應有詳細紀錄。 3.運用新科技資訊進行即時通報。 A：符合B項，且有專人追蹤異常值通報後之病人後續處理結果者。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 5.3.2.2 | 各項檢查、診斷之判讀結果以及觀察所見，應記載於診療紀錄中 | C：
1.診療紀錄中應記載檢查方法及影像診斷報告的臨床評估。 2.影像及病理診斷報告書應以清晰易懂的方法記述。 B：符合C項，且 1.病理報告品質及影像報告品質更優良。 2.病理報告及影像報告應即時性。 A：符合B項，且主治醫師能夠依照判讀結果，作出診斷或治療計畫，並在病歷中記載。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 5.4 | 給藥管理 | ||||
| 5.4.1 | 處方內容正確、完整 | [重點]
1.無論是內服或注射，應妥善於處方上記載藥名、用量、用法、投藥方法、投藥期間。若處方內容不完整，藥劑部門應可適當查詢、修正，並宜有指導或監視機制以防止處方之重複與浪費。因此，應建立相關系統以供醫師在開立處方時能隨時檢索必要的藥品資訊，並規範特定藥品的使用方針及步驟，並確認是否遵守。 2.應有防止醫師開立錯誤處方之機制，且藥師與醫師應有適當的溝通管道。 [註] 內服藥或注射藥均宜以處方箋的方式記載、管理。應設計相關辦法檢核重複處方。並應評估醫院對於長期處方、不必要的多劑處方等之改善所做的努力。 | |||
| 5.4.1.1 | 藥品資訊取得容易，提供充分參考書籍、工具書供執業使用 | C：
1.在診間及病房應常備院內處方集及藥品資訊。 2.藥劑部門應明確瞭解取得藥品資訊。 B：符合C項，且開立處方時能於系統上隨時檢索藥品資訊，供醫師及病人參考。 A：符合B項，且藥品更動資訊均能立即查閱。 | 醫療組 | 藥劑科 | |
| 5.4.1.2 | 處方內容應正確完整，包括病人基本資料、疾病診斷、就診科別、及藥品名稱、劑型、劑量、用法、使用天數等資訊，並應有主治醫師之簽章 | C：處方箋上記載之項目完整並符合法令規定。
B：符合C項，且上述內容完整並有病人藥歷供參考。 A：符合B項，且提供完整之用藥紀錄卡給予病人。 | 醫療組 | 醫療部 |