項次	評鑑基準	評分說明	評鑑組別	評鑑條件	建議負責部門
	1.4.2	經營管理係依「宗旨」及「願景」所制定之年度計畫進行追蹤與考核	[重點] 評估是否建立全院之經營管控機制，明訂醫院之經營方針並據以擬定工作計畫與年度預算： 1.建立決策形成之機制，以處理重要事項之決議，及領導管理與經營運作之建議，應備有醫院決策形成機制或制定決策流程之書面資料，並舉實例說明之。 2.根據醫院的「宗旨」及「願景」設定目標及年度計畫。 3.訂定年度計畫及預算編訂審查時，應有相關部門參與之機制，聽取其意見並予以整理。可依據上年度業務及經營業務編列預算表，且工作計畫及年度預算應符合經營方針。 4.應有追蹤預算執行狀況之機制。 5.醫院各部門應依年度計畫內容執行工作與辦理活動。 6.醫院應建立支援各部門達成目標之資源（人力、物資、資金、資訊）分配機制。 7.計畫執行成效之定期追蹤查核（按月或按季及期末），應包括： (1) 計畫是否按照預定目標及進度執行？是否進行檢討？ (2) 執行成果與預期成果是否符合？預期績效指標之達程度？ (3) 執行過程遭遇何種困難？是否需要協助解決？ (4) 經費是否按照核定項目核實支用？ (5) 各項表報資料是否如期正確填送？ (6) 辦理採購是否依規定辦理，財物運用及保管是否妥當？
	1.4.2.1	訂定年度工作計畫並編列年度預算	C：依據年度計畫編製年度預算。 B：符合C 項，且 1.預算編列詳實與年度計畫相配合。 2.能預估各部門之收支金額。 3.預算內容應能明確呈現各項工作項目、工作內容、執行單位及費用之估算依據。 A：符合B 項，且 1.醫院應明確建立支援各部門達成目標之資源（人力、物資、資金、資訊）分配機制，定期分析年度計畫進度，適時檢討與調整。 2.醫院各部門應依年度計畫內容執行工作與辦理活動。 3.年度計畫與年度預算之執行，要有追蹤機制。 [註] 1.年度計畫書係給予醫院一個經營方向，可依醫院需要彈性設計格式及內容，經院務會議或董事會核定後作為組織經營管理之依據，並公告予工作人員周知。 2.醫院須在妥善的預算管理下經營，配合醫院的經營計畫，編定適當的預算，包括人力（含教育訓練）、資材及專案計畫所需經費；醫院應建立預算制度，並將各部門的經費需求反應於預算書。 3.本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49 床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	會計課
	1.4.2.2	各部門應參與醫院年度工作計畫之訂定並執行之	C：年度計畫之擬訂應聽取院內各部門之意見，明確指定整合計畫的單位或負責人之分工。 B：符合C 項，且 1.年度計畫與預算應明確訂定各部門應執行之工作事項，並確實按計畫執行。 2.年度計畫內容應符合目標，且有助於醫院之長期發展。 A：符合B 項，且 1.人力、經費與計畫內容搭配有具體績效者。 2.追蹤考核機制具體，確實按月或按季在執行。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49 床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	企劃室
	1.4.2.3	依醫院總體年度工作計畫訂定各部門的年度目標及工作計畫，並定期評估與檢討執行情形與成效	C：依據醫院的綜合性年度計畫，訂定各部門之年度目標及工作計畫，並定期評估與檢討工作計畫、年度目標之執行情形與成效，備有年度計畫等相關資料。 B：符合C項，且各部門之工作計畫均確實執行，有績效評估機制。 A：符合B項，且 1.各部門之工作計畫應有適當之預算配合。 2.各部門之工作計畫應有執行成效之追蹤機制。 3.各部門之工作計畫執行有具體成效。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床499床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。	管理組	可499	企劃室
	1.5	遵守相關法規
	1.5.1	醫院應遵守相關法規
	1.5.1.1	醫院符合醫療機構設置標準，並遵守及配合醫療法與全民健康保險法	C： 1.衛生局查證結果，符合現行醫療機構設置標準。 2.醫院對於衛生主管機關在醫療法及全民健康保險法執行上發現之偏差、違規或建議事項，能即時檢討並積極改善。 B：符合C 項，且醫院對醫療法及全民健康保險法均能每年實施專題介紹或宣導課程，且與該法令相關之工作人員訓練時數最近1 年至少4 小時且參加人數達60％以上。 A：符合B 項，且醫院對醫療法及全民健康保險法執行認真，在近3 年內曾獲得政府相關單位評選表揚者，或有具體事證。 [註] 1.與該法令相關之工作人員定義與人數由受評醫院提供給評鑑委員參考。 2.醫院舉辦訓練得以E-learning 方式辦理。 3.依照行政院衛生署、中央健康保險局及當地衛生主管機關提供之資料作實地查證。 4.1.5.1.1 及1.5.1.2 訓練課程時數可合併計算。	管理組		企劃室
	1.5.1.2	遵守及配合衛生主管機關之相關法令	C：醫院對於衛生主管機關在衛生或醫療相關法令執行上發現之偏差、違規或建議事項，能即時檢討並積極改善。 B：符合C 項，且醫院對相關衛生、醫療法規均能每年實施專題介紹或宣導課程，且與該法令相關之工作人員訓練時數最近1 年至少4 小時且參加人數達60％以上。 A：符合B 項，且醫院對衛生醫療法令執行認真，在近3年內曾獲得政府相關單位評選表揚，或有具體事證。 [註] 1.與該法令相關之工作人員定義與人數由受評醫院提供給評鑑委員參考。 2.醫院舉辦訓練得以E-learning 方式辦理。 3.衛生或醫療相關法令如： (1) 法規：全民健康保險醫療辦法、傳染病防治法、癌症防治法、醫師法、護理人員法、藥師法、醫事檢驗師法、職能治療師法、營養師法、物理治療師法、社會工作師法、心理師法、呼吸治療師法、藥害救濟法、緊急醫療救護法、精神衛生法、人體器官移植條例、安寧緩和醫療條例、管制藥品管理條例…等。 (2) 命令：醫療機構設置標準、醫療機構提報癌症防治資料作業辦法、傳染病流行疫情監視及預警系統實施辦法、防疫資源管理系統實施辦法、嚴重藥物不良反應通報辦法、醫院電腦處理個人資料登記管理辦法、醫院緊急災害應變措施及檢查辦法、醫療廢棄物共同清除處理機構管理辦法、醫療機構購置及使用昂貴或具有危險性醫療儀器審查及評估辦法、特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法、人工協助生殖技術管理辦法、活體肝臟捐贈移植辦法許\可辦法…等。 (3) 行政規則：優良藥品調劑作業規範、安寧住院療護病房設置參考規範、醫療機構實施電子病歷作業要點、醫療院所辦理轉診作業須知…等。 4.1.5.1.1 及1.5.1.2 訓練課程時數可合併計算。	管理組		企劃室
	1.5.1.3	遵守及配合政府其他法令	C：醫院配合政府有關醫院設備設施、員工安全福利及病人安全及權利等相關法令之執行。 B：符合C 項，且醫院每年均有配合政府相關法令的專題介紹或宣導課程，且與該法令相關之工作人員訓練時數最近1 年至少4 小時且參加人數達60％以上。 A：符合B 項，且醫院配合政府相關法令執行，近3 年內曾獲得主管機關獎勵者，或有具體事證。 [註] 1.與該法令相關之工作人員定義與人數由受評醫院提供給評鑑委員參考。 2.醫院舉辦訓練得以E-learning 方式辦理。 3.政府相關法令如： 環境保護法、建築法、消防法、身心障礙者保護法、家庭暴力防治法、兒童保護法、兩性工作平等法、全民防衛動員準備法、性侵害犯罪防治法、食品衛生管理法、家庭暴力防治法、勞工安全衛生法、勞動基準法、職業災害勞工保護法、勞工安全衛生設施規則、勞工安全衛生教育訓練規則、勞工健康保護規則、勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法、勞工保險條例、游離輻射防護法、放射性廢棄物處理貯存及其設施安全管理規則、性侵害事件醫療作業處理準則、輻射工作場所管理與場所外環境輻射監測作業準則、輻射防護管理組織及輻射防護人員設置標準、放射性物質或可發生游離輻射設備操作人員管理辦法，以及建築消防相關法規…等。	管理組		企劃室
	1.5.1.4	配合國家衛生政策及其他相關政策之情形	C： 1.醫院對國家衛生政策及其他相關政策能舉辦講座或透過院刊、公告欄等媒體宣導，並有具體事證。 2.醫院之健保IC 卡讀卡機應可讀取器官捐贈之欄位。 B：符合C 項，且 1.醫院能配合國家政策認真執行，在近3 年內有具體事證。 2.醫院應有辦理器官捐贈勸募宣導活動。 3.醫院應落實癌症醫療品質管理，並有具體事證。 A：符合B 項，且 1.善盡社會責任，在近3 年內配合國家政策有獲得政府表揚，或有具體事證。 2.參加癌症診療品質認證。 3.訂有器官捐贈勸募執行及改善計畫，且成效良好。 [註] 1.國家衛生政策及其他相關政策如： 基層醫療保健、衛教宣導、醫藥分業、醫療網計畫、癌症醫療品質管理、營造雙語環境、推動母嬰親善、器官捐贈宣導…等。 2.癌症醫療品質管理之重點在於醫院應依據癌症防治法實施癌症防治，並參照癌症診療品質保證措施準則以確保有關癌症篩檢及診斷治療之品質。 3.器官捐贈勸募執行及改善成效，可以醫院歷年器官捐贈勸募案例數之成長情形做評估。	管理組		企劃室