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| 項次 | 評鑑基準 | 評分說明 | 評鑑組別 | 評鑑條件 | 建議負責部門 | |
 | 5.2.1 | 住院政策明確 | [重點]
確認醫院明文訂定各項政策，且能確實執行。 1.決定住院診療方針及基準，可利用： (1)實證醫學（Evidence-based medicine，EBM）的應用。 (2)靈活運用診療指引或治療計畫。 2.精神醫療住院手續。 3.合作關係的住院受理標準，包括： (1)轉診病人的處理標準及步驟。 (2)急救病人的處理標準及步驟。 | |||
| 5.2.1.1 | 依明確住院準則適當收治病人 | C：
1.住院目的明確，並納入病歷紀錄。 2.有傳達訊息給相關部門的機制，訊息可反映於護理計畫等，並由各部門依據任務活用。 B：符合C項，且 1.上述2項確實執行且成效優良。 2.應有合理的住院病人疾病之嚴重度及適當性。 A：符合Ｂ項，且應有住院病人疾病嚴重度之統計分析。 [註] 1.若設立有精神科住院病房之醫院，應評估是否適當執行急慢性及強制住院的精神醫學評估和說明。 2.若設立精神科住院病房之醫院，病人應確實依據『精神病人照護體系權責劃分表』，分類並妥善治療，並定期檢討。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 5.2.1.2 | 評估並記載病人住院時之身體上、心理上，及社會上的狀態 | C：
1.施行侵入性檢查時，應充分詳細說明其適應症、實施步驟及可能併發症等，並對病人「告知後同意」且依醫療法相關規定實行及詳細記載同意書之內容。 2.應完整且詳細記述必要的說明，內容包括已獲得病人之同意、說明的具體內容、病人的發問及反應等。 B：符合C項，且能充分尊重病人的自主權，在設計相關文書格式時，檢查結果能適時記錄於病程紀錄中，並據以調整處置。 A：符合B項，且協助病人充分瞭解流程。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 5.2.1.3 | 應向病人說明其病症及住院之必要性 | C：應將病情及住院理由向病人說明，並記載在病歷中，確認病人同意或由病人簽署同意書，且符合相關法令規定。
B：符合C項，且病人能充分瞭解病情、住院及治療之必要性。 A：符合B項，且病歷紀錄內容應完整詳實。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 5.2.2 | 製作住院診療計畫並適切地檢視之 | [重點]
隨醫療的專業化及複雜化，臨床診療行為除醫師外，尚要求護理、檢驗、藥劑、復健、醫療社工人員（Medical Social Worker ，MSW）及行政人員等組成綜合性醫療團隊來完成，而病人及家屬亦成為共有診療目的之成員。在此狀況下，應將住院治療的診療過程以住院診療計畫明確提示，病人本人及參與醫療的醫療小組成員均能共有資訊的機制是重要的。 | |||
| 5.2.2.1 | 製作完整且適當之住院診療計畫 | C：
1.明訂符合住院目的之診療計畫，並依規定記錄。 2.適當、適時地向病人或家屬說明住院診療計畫。 3.計畫內容包括住院目的、病名、治療經過、檢查計畫、治療計畫、護理計畫、復健計畫，以及記錄說明計畫的時間及過程。 B：符合C項，且紀錄內容應使醫療團隊或其他執行照護之同仁理解。 A：符合B項，且訂定診療計畫應重視醫療小組成員意見，及獲得病人和家屬同意，並評估臨床路徑的應用狀況。如果沒有臨床路徑的機制，應確認團隊醫療制度化狀況。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 5.2.2.2 | 檢討病人之出院計畫 | C：
1.以輔導出院為前提，考慮醫療照護之持續性，訂定出院照護方針及計畫。 2.在其過程上應與各工作人員（如：社工人員、護理人員、復健相關治療人員、藥事人員）連繫，進行諮商、調整、合作。 B：符合C項，且應確認出院時之指導者、未來可支援的醫院或居家服務等之連繫合作、照護保險的申請手續、諮商業務等，並有紀錄。 A：符合B項，且確實執行計畫並有滿意度調查。 [註] 出院計畫係指出院準備計畫或出院準備服務。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 5.3 | 實施檢查與確定診斷 | ||||
| 5.3.1 | 實施適切之臨床檢查、影像診斷、病理診斷 | [重點]
診察病人的步驟是經聽取病史，身體檢查，然後視需要進行血液、尿液、糞便等檢查，至影像診斷、心電圖、腦波檢查、內視鏡檢查等。為了確保診斷的正確，除了依醫師的臨床經驗及症狀觀察外，應依精確度、頻率之實證醫學（EBM）資料評估檢查結果，根據正確知識作判斷。應避免盲目地實行很多檢查。應具體訂定在病房可實施的生化檢查或住院中的病人要施行的生化檢查種類、適用標準及實施的步驟。尤其侵入性的檢查，更須嚴守其適用標準，不可將病人曝露於非必要的危險中。應以合適的方法進行「說明、同意」之要求。手術標本均須施予病理診斷。 | |||
| 5.3.1.1 | 確立檢查步驟，並安全、確實地施行檢查 | C：
1.相關檢查符合適用標準程序，對於高貴儀器之檢查尤應確認嚴守其適用標準。 2.執行前應進行病人之評估。 3.對病人或家屬具體說明檢查內容、施行步驟。 B：符合C項，且病歷紀錄應適時、適當呈現特殊檢查、檢驗、處置之理由。 A：符合B項，且確實依據適應症需要優先次序給予檢查。 | 醫療組 | 醫療部 |