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| 項次 | 評鑑基準 | 評分說明 | 評鑑組別 | 評鑑條件 | 建議負責部門 | |
 | 5.1.2.2 | 對病人的病情陳訴及要求能予反應、充分說明，並記錄之 | C：實行迴診時，如病況之病情有變化時，應將相關病情陳訴及要求詳實、完整地記錄。
B：符合C項，且對於病況的病情變化及相關病情陳訴及要求有積極並即時回應。 A：符合B項，且對於客觀病情應有對策外，並有追蹤紀錄。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 5.1.2.3 | 實施適切之轉診 | C：
1.應制定轉診的作業流程。 2.醫院應確認是否有具體轉診合作機制，確保滿足病人轉診的需要。 B：符合C項，且轉診應有轉診紀錄，評估其件數和內容之適當性。 A：符合B項，且 1.應有完整的轉診（轉出、轉入）紀錄，內容應包含時效、原因、統計等。 2.對於轉入的病人應有適當的回復紀錄。 3.對於轉出的病人應有適當的追蹤紀錄。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 5.1.3 | 醫囑確實被傳達且付諸實施 | [重點]
1.查詢評估醫囑之傳達方式及過程，確認溝通無誤。 2.除特別情況外，僅以口頭方式傳達並實施醫囑及由護理人員轉載醫囑內容等應予避免；且需在事後由醫師確認醫囑。 | |||
| 5.1.3.1 | 醫囑之記載與確認，應明訂作業常規以確保醫囑被安全地執行 | C：
1.應有主治醫師確認醫囑的具體步驟。 2.護理人員應力行醫囑確認步驟，並需確認醫囑內容有疑問時之因應步驟並有評估。 3.醫囑應適時更新。 4.醫囑需有醫護人員簽章。 B：符合C項，且應明確訂定口頭醫囑的範圍及處理方式。 A：符合B項，且對於容易發生錯誤之醫囑，應訂有預防措施。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 5.1.3.2 | 當醫囑變更或修正時，執行者與醫師之確認及交流溝通順暢 | C：
1.應有明確訂定溝通之機制。 2.醫囑需變更或修正時，應與醫師確認醫囑內容。 B：符合C項，且溝通之內容及執行情形應確實記載在病歷上，並有主治醫師簽名以示負責。 A：符合B項，且對於異常事件報告，應有適當檢討改進。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 5.1.4 | 病歷記載內容適當 | [重點]
施行診療時應將病人所說的主要症狀、過去病史、家族病史、現況、身體上所看的狀況等以清楚易懂的字體詳實記載。並隨療程將各種檢查結果及評估載入，特別要強調醫師的字體需清楚易懂不雜亂，以利工作人員間的溝通。應避免自創外文縮寫，且內容應為工作人員能瞭解為要，但若診療紀錄可能向病人本人提示，應以中文詳細記述。診療紀錄記載，應依照問題導向病歷紀錄（Problem Oriented Medical Record，POMR）方式記述，臨床路徑（Clinical Path）除外。診療紀錄與護理紀錄可合為一冊，並以醫療人員合作共同製成病人紀錄的觀點實施。診療紀錄應在每次記載時由記載人簽名。 [註] 病歷記載可以問題導向方式記錄,而非僅有SOAP方式。 | |||
| 5.1.4.1 | 住院、急診病歷應詳實記載病況變化、治療方式及其治療依據說明等，以供事後檢討 | C：符合下述1-3項者。
B：符合C項，且再符合4-7項中3項者。 A：下述7項全部符合者。 1.病歷紀錄應完整詳實，且病人主訴、病史（含家庭、職業等）及身體及實驗室(Physical examinotion)等檢查適當。 2.主治醫師需親自診察評估病情，視病情及治療情形檢視病況變化、診斷之變化及對於治療反應之處置。 3.住院紀錄：包括病史、身體檢查（例如是局部所見或肛診）、臆斷與診療計畫等。 4.檢驗及檢查之結果紀錄在病歷時，能適當的反應病情評估及診斷。 5.病程紀錄(含TPR表上特殊檢查、治療及處置之記載)能適當的反應病況變化及評估。 6.有定期的診療摘要紀錄或交班摘要。 7.病歷記載能顯示達成診斷及實施處置之合理思考邏輯。 | 醫療組 | 必 | 醫療部 |
| 5.1.4.2 | 同意書、檢查結果、檢驗報告、手術紀錄等必要紀錄應納入病歷 | D：醫師於護理人員製作之護理紀錄下複簽，且未同時自行製作病歷者。
C：應將同意書、檢查結果、檢驗報告、手術紀錄、護理紀錄、復健紀錄等紀錄納入病歷。 B：符合C項，且上述相關紀錄應適當描述重點且詳實記錄。 A：符合B項，且對於臨床檢驗或檢查結果應有臨床判讀。 | 醫療組 | 醫事課/病歷室 | |
| 5.1.4.3 | 病歷格式應統一記載及管理，以能有效地提供必要資訊 | C：
1. 應明訂統一格式、記載規則及管理辦法，並有效提供相關診療資訊。 2. 應有病歷管理委員會或小組，且運作良好。 B： 符合C 項，且應有病歷管理委員會，並運作良好。 A： 符合B 項，且訂有病歷改善之機制並持續改善。 | 醫療組 | 醫事課/病歷室 | |
| 5.1.4.4 | 出院摘要應儘速完成 | C：
1.應規定出院作業要點及出院摘要完成期限，通常以一週內完成為目標。 2.應確認出院摘要的記載內容，包括住院原因及截至出院的診療經過均予精簡記述。 3.住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確認複簽，並回饋修正結果。 B：符合C項，且 1.出院摘要有90%於7日（日曆日）內完成。 2.住院或實習醫師所寫的摘要內容需經主治醫師確認，並回饋修正結果。 A：符合B項，且 1.出院摘要有90%於3日(日曆日)內完成。 2.對出院摘要完成且摘要品質優良及完整者。 | 醫療組 | 醫療部 |