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| 項次 | 評鑑基準 | 評分說明 | 評鑑組別 | 評鑑條件 | 建議負責部門 | |
 | 4.9.2.4 | 急診病人醫療處理之適當性應作檢討與分析 | C：
1. 對急診病人病例進行檢討與分析（含到院前死亡之病例）。 2. 若設立有精神科住院病房（不含日間照護）之醫院，應有急診精神科醫療作業療程及病人轉介系統，包含： (1) 遵守精神衛生相關法規，並依適當程序呈報或進行相關醫療事宜。 (2) 急診病人安排住院或轉介他院之流程。 3.轉出時應提供轉診病歷摘要。 B： 符合C項，且主治醫師與急診專科醫師有討論機制，並有紀錄可查。 A： 符合B項，且對管理品質指標進行監控及改善。 [註] 1.本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有急診部門之醫院。 (2)非「急救責任醫院」。 (3)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 2.急診品質指標包含病人滯留急診24及48小時以上之比率、72小時內回診病人比率、應住加護病房而未能1小時住進加護病房的人數及比率、應住普通病房而未能即時住進普通病房的人數及比率、等手術時間超過60分鐘的人數及比率等。 | 醫療組 | 可 | 急診 |
| 5 | 適當的醫療作業（21中項，55細項） | 醫療組 | |||
| 5.1 | 貫徹醫療責任制度與病歷紀錄之完整性 | ||||
| 5.1.1 | 確立主治醫師、會診醫師、住院醫師之醫療責任 | [重點]
確立診療的責任體制對建構醫病關係是極為重要的。「主治醫師」是負病人診療權責的醫師，「會診醫師」是受主治醫師委託實行對照診察的醫師，「住院醫師」為在主治醫師指導、指示之下從事病人診療的醫師。 須明確規定主治醫師資格： 須向病人及其家屬明示其「主治醫師」。 明訂「主治醫師」、「會診醫師」、「住院醫師」、「實習醫師」在病人診療上的責任及參與程度。 | |||
| 5.1.1.1 | 住院病人應由適當的主治醫師負責照護，並讓病人知悉其主治醫師 | C：
明訂「主治醫師」、「會診醫師」在病人診療上的資格、責任及參與程度。 須向每位病人及家屬告知其「主治醫師」。 B：符合C項，且明定「主治醫師資格」，讓病人知悉其主治醫師，並有主治醫師資格審查委員會。 A：符合B項，且 主治醫師除例假日外確實做到每日帶領「住院醫師」或「實習醫學生」診視病人，並有病歷紀錄可考。 病歷紀錄應記載主治醫師之指示或教學內容，以清晰了解診治之依據。 | 醫療組 | 必 | 醫療部 |
| 5.1.1.2 | 依病症之需要會診時，應照會適切的會診醫師、營養師等醫事相關人員 | C：有明訂會診相關規定並予落實，且有紀錄可查。
B：符合C項，且會診結果具時效性及持續性。 A：符合B項，且會診結果成效良好。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 5.1.1.3 | 明訂並落實主治醫師、會診醫師、住院醫師之聯絡方式 | C：
應確認與主治醫師、會診醫師、住院醫師之聯絡方式，並確認萬一聯絡不上時的因應方法。 若「主治醫師」不在時，有明確規定代理制度表。 B：符合C項，且病房相關人員均知悉上述相關規範，運作良好，並有紀錄可查。 A：符合B項，且明示主治醫師、會診醫師、住院醫師聯絡方式、無法連絡上時之因應、代理人或小組體制之運用。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 5.1.1.4 | 科主任或院長應對醫師之診療狀況加以掌握，並就其問題重點加以改善與指導 | C：
1. 各診療部科主任能瞭解每個醫師的診療狀況。 2. 小型醫院（若一科別僅有一名醫師），院長應瞭解每位醫師之診療狀況。 B：符合C 項，且科主任（或院長）於醫師診療應有討論機制。 A：符合B 項，且科主任（或院長）對於出院後應有持續性品質審查並有紀錄。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49 床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 5.1.2 | 實施定期迴診與適切之臨床作業審查 | [重點]
主治醫師及住院醫師每天應定期迴診施行對住院病人的診療，但醫院必須依其任務及業務需求以書面方式明訂迴診規則及指標，例如：頻率、注意事項、其紀錄要如何記述等，並確認讓各醫師徹底知悉此內容之機制。 | |||
| 5.1.2.1 | 主治醫師、住院醫師應每日迴診並有紀錄 | C：
1.例假日外主治醫師應每日親自迴診。 2.例假日應有值班主治醫師迴診。 3.住院醫師或護理師之病程紀錄應有主治醫師複簽，且修改皆須有日期及簽名。 B：符合C項，且對於病況不穩或因醫療需要施行約束的病人，應確實每天多次診察以掌握病況。 A：符合B項，且診療結果能確實儘速適時記載於診療紀錄中，且品質優良。 | 醫療組 | 醫療部 |