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| 項次 | 評鑑基準 | 評分說明 | 評鑑組別 | 評鑑條件 | 建議負責部門 | |
 | 4.7.3.2 | 對緊急手術有適當的因應措施 | C：
1.在工作時間外及休假日亦可迅速施行緊急手術。 2.可迅速安排醫師及護理師等人員執行上述工作。 B：符合C項，且 1.急診手術有資深醫師執行或在場指導。 2.遇大量傷患時，應有應變措施方案或應變計畫。 A：符合B項，且 1.每位麻醉、手術及護理人員對於前述應變措施方案或應變計畫均瞭解並能執行。 2.急診手術等候時間合理，制定危急病人急診手術之明確定義及其合理等候時間，如:立即生命危險之病人，應立即施行手術者，至少於30分鐘內進入手術室。有監測紀錄可查，並定期檢討、改善。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室之醫院。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 可 | 開刀房 |
| 4.7.3.3 | 具工作手冊及手術室日誌，並確實執行且有紀錄 | C：
1. 具有工作手冊。 2. 手術室日誌應記錄完整。 3. 手術室日誌的內容應提報至手術室管理會議，並進行檢討。 B： 符合C項，且 1. 手術室日誌應有統計分析，並提供管理改善。 2. 工作手冊應定期更新。 A： 符合B項，且具有利用手術室日誌統計分析之結果，提出實際改善手術室工作流程或資源運用效能之案例。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室之醫院。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 可 | 開刀房 |
| 4.8 | 加護病房 | [註]
加護病房之範圍包括ICU、CCU、NICU、RCU等。 | |||
| 4.8.1 | 完備之加護病房組織 | [重點]
醫院要依據需求規劃各類加護病房，且須符合各單位有關人員、設備、機器等要求及依感染管制原則確實執行管理。 | |||
| 4.8.1.1 | 明確之組織及適當之醫師、護理師人力配置 | C：
1. 加護病房每10 床應有專責主治醫師1 人以上。 2. 配置負責加護病房業務之主治醫師及值班醫師。 3. 設立加護病房主任，負責行政相關業務。 4. 應有會診治療的合作體制。 B： 符合C 項，且 1. 有固定專責主治醫師、具備有重症加護相關證書及ACLS 證書。 2. 假日及夜間有專責之R3 以上資深醫師值班者。 A： 符合B 項，且 1. 有全職專任主治醫師。 2. 社工師固定評估每床經濟心理社會狀況並有紀錄。有專責呼吸治療師負責加護病房，24 小時均 有呼吸治療師服務。 [註] 1.本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有加護病房之醫院。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。 2.所有醫療人員係指全職待在加護病房執行醫療業務，無兼門診者。 3.專任主治醫師係指全職待在加護病房執行醫療業務，無兼門診者。 4.專責主治醫師係指該醫師除每週至多3 個半天門診或手術等，其餘時間皆待在加護病房執行業務 者。 5.新生兒科加護病房專責主治醫師具備小兒科專科醫師證書及NRP 證書者，得認為符合上開規定。 | 醫療組 | 可 | 加護病房 |
| 4.8.1.2 | 備齊相關設施、設備及機器，並應定期保養、維護，且有紀錄可查 | C：
1. 設施、設備符合醫療機構設置標準之規定。 2. 應有部門或單位負責加護病房之設施、設備、機器之保養、檢查及安全管理。 3. 明訂保養、檢查的排程，並有紀錄。 4. 設置異常管理手冊，以因應儀器設備如發生故障時之作業流程。 B： 符合C項，且 1. 每2床均有1個洗手設備。 2. 設有隔離室。 3. 具有Protable X-ray、超音波、血液透析的設備。 4. 每床應有獨立空間。 A： 符合B項，且有品質監測及系統分析並有紀錄可查。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有加護病房之醫院。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 可 | 加護病房 |
| 4.8.2 | 加護病房運作良好 | [重點]
加護病房的管理方法，必需得到院內的共識。為此，應設立加護病房管理委員會、訂定加護病房管理方針，並依據管理方針決定病人進出加護病房的標準及具體的步驟，記錄病人進出加護病房的時間提管理委員會檢討，以因應新的需求及協調院內支援部門之合作。加護病房管理委員會應定期開會。 | |||
| 4.8.2.1 | 加護病房收案及作業程序適當 | C：應訂定加護病房轉入轉出原則、具體步驟及客觀評估標準並確實執行，且有檢查或處置的根據及記錄其結果。
B：符合C項，且 1.有病人出入院統計並檢討收案適當性。 2.設有加護病房床位運用規則、轉入優先順序。 3.出入加護病房(ICU)時及入加護病房(ICU)24小時使用評估工具評估疾病嚴重程度。 4.住院超過14天之分析紀錄及討論。 A：符合B項，且定期品質指標監測，並有具體改善方案及實務成效。 | 醫療組 | 可 | 加護病房 |
| 4.8.2.2 | 良好的加護病房診療品質與紀錄 | C：
1. 紀錄中應記載每一病人的進出原因，以評估符合進出標準。 2. 自進入至轉出加護病房的紀錄應記載主治醫師、病名（疾病分類）、手術或主要處置的內容以資掌握加護病房使用的全部情形。 3. 加護病房使用情形之資料若能統計分析並揭示於院內報告更為理想。 4. 呼吸器的使用有治療參數與後續照顧之紀錄。 B： 符合C項，且 1.持續品質提升活動，品質指標收集及檢討改進（至少有死亡率、48小時重返率、加護病房感染率、平均住院日、轉院及自動出院、收治疾病分布之指標監測與檢討改善紀錄）。 2.具備呼吸治療品質監測計畫並有檢討改善紀錄。 3.主治醫師至少每日查房2次。 4.每日應有加護病房醫師交班制度。 5.有臨床藥師、營養師固定評估每床用藥及營養狀況並有紀錄。 A： 符合B項，且 1. 定期舉行病例討論會、非預期死亡病例及意外事件檢討，每月至少1~2次。 2. 具備有IABP、Pacemaker implantation、Pericardiocentesis、Tracheostomy的處置能力。 3. 根據會議結論持續改進並有追蹤紀錄。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有加護病房之醫院。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 可 | 加護病房 |
| 4.8.2.3 | 設有相關加護病房管理機制且運作良好 | C： 設有加護病房管理委員會，定期開會檢討進前述相關事項，並有紀錄可查。
B或A：符合C項，且根據會議結論持續改進並有追蹤紀錄。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有加護病房之醫院。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 可 | 加護病房 |