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| 項次 | 評鑑基準 | 評分說明 | 評鑑組別 | 評鑑條件 | 建議負責部門 | |
 | 4.7 | 手術、麻醉部門 | ||||
| 4.7.1 | 手術、麻醉部門體制完備 | [重點]
手術、麻醉在外科系統診療為主的醫院是非常重要的，手術、麻醉能安全、有效率地施行是醫院的必要事項。應強力要求規劃經營管理體制。即使在中、小規模醫院，經營管理體制亦必須規劃，只是規模不同。 | |||
| 4.7.1.1 | 明訂手術、麻醉部門之體制及專責人員 | C：
1. 應明訂手術、麻醉部門之體系及專責人員。 (1) 有負責的醫師。 (2) 有負責的護理長。 (3) 醫師與護理師有合作機制。 2. 補充說明：若麻醉醫師為兼任者，亦須滿足下列項目： (1) 有固定醫師負責。 (2) 有相關單位主管負責麻醉護理業務。 B或A：符合C項，且 1. 手術室主任與手術室護理長共同負責手術室的管理及各使用科的協調。 2. 麻醉科主任與麻醉科護理長綜理麻醉及恢復室業務。 3. 工作人員排班表適當且確實執行。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室之醫院。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 可 | 麻醉科 |
| 4.7.1.2 | 依規定需麻醉專業技術之作業，應由麻醉科醫師執行 | C：
1. 符合醫療機構設置標準，且有足夠的專任或兼任麻醉專科醫師，以安全順利處理日常手術及因應緊急手術所需。 2. 由麻醉科專科醫師負責執行麻醉專業技術作業，並正確詳實地說明及告知病人或其家屬有關麻醉執行方式、可能副作用、相關注意事項等，並依法取得麻醉同意書。 B： 符合C項，且1年麻醉病例數每1500次應有1名專任麻醉專科醫師以上。 A： 符合B項，且術前訪視及術後訪視確實執行並有紀錄及檢討。 [註] 1.本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室之醫院。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 2.本項為必要項目。 3.醫療機構設置標準： (1)綜合醫院、專科醫院應設有麻醉科。 (2)各診療科均應有專科醫師1人以上。 | 醫療組 | 可 必 | 麻醉科 |
| 4.7.1.3 | 定期召開手術室管理委員會，並有會議紀錄 | C：
1. 需成立管理委員會，成員應包括手術、麻醉部門負責醫師、手術室負責護理師、執行手術的診療科代表。 2. 至少每3個月召開一次手術室管理委員會並有紀錄可查。 3. 會議紀錄內容應包含手術排程表的調整、手術室日誌內容、手術室之安全管理、清潔管理、儀器之購置保養、檢查，及維修情形。 4. 部分小規模醫院雖未必設立專責委員會，但仍須於醫院手術室管理會議上作檢討並有相關紀錄。 B： 符合C項，且 1. 針對會議結果有檢討、追蹤及執行改善紀錄。 2. 持續品質提升活動。 3. 手術室病人安全的促進活動，例如：手術病人辨識、手術部位註記、手術及麻醉同意書之填寫。 A： 符合B項，且 1. 制定手術室管理機制並有具體管理成效。 2. 手術儀器設備等資源整合運用。 3. 麻醉部應有品質及病人安全控制指標，每月記錄，並有定期改善計畫及紀錄。 【急性病床49床（含）以下醫院】： C： 1. 需成立管理委員會或相關工作小組，成員應包括手術或麻醉部門負責醫師、手術室負責護理師、執行手術的診療科代表。 2. 至少每3個月召開一次手術室管理委員會或相關工作小組並有紀錄可查。 3. 會議紀錄內容應包含手術排程表的調整、手術室日誌內容、手術室之安全管理、清潔管理、儀器之購置保養、檢查，及維修情形。 4. 部分小規模醫院雖未必設立專責委員會或相關工作小組，但仍須於醫院手術室管理會議上作檢討並有相關紀錄。 B或A：符合C項，且 1. 針對會議結果有檢討、追蹤及執行改善紀錄。 2. 持續品質提升活動。 3. 手術室病人安全的促進活動。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室之醫院。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 可 | 開刀房 |
| 4.7.2 | 手術、麻醉部門的設施、設備及機器管理妥善 | [重點]
手術設施宜確保由具有專業知識及技巧之人員負責管理，隨時保持各類設備、器械在安全有效狀態，並應有計劃地汰舊換新。 | |||
| 4.7.2.1 | 備齊手術相關設施、設備及機器，並應定期保養、維護，且有紀錄可查 | C：
1. 設置符合醫療機構設置標準的手術室及相關設備。 2. 設置符合手術量及診療科別的手術室。 3. 手術室、器材準備室、更衣室、討論室、休息室有足夠使用的空間。 4. 獨立的手術室空調設備。 5. 必要時有無菌室可用。 6. 有全身麻醉機可自動監控測定血壓計、心電圖、呼吸數、氧氣飽和度或二氧化碳濃度等數據。(手術室應至少有一台功能良好的Defibrillator.) 7. 手術器械數量足夠。 8. 有配合新手術方法的手術器械及器材。 9. 指定專責人員負責手術室設施、設備、機器之保養、檢查及安全管理。 10. 明訂保養、檢查的排程，並有紀錄可查。 11. 由專業人員定期施行氧氣、笑氣等配管及空調的安全檢查。 12. 設置麻醉氣體排放系統。 13. 設置異常管理手冊，以因應儀器設備如發生故障時之作業流程。 14. 儀器設備故障時可迅速修復，或備有可準備代替性器械以利手術順利進行。 15. 在大規模醫院應配置專任的醫工人員。 B： 符合C項，且 1. 有HEPA過濾、高規格之手術室。 2. 設備與機器有計畫性的汰舊換新。 3. 有感染管制的環境監測機制。 4. 每一手術室應可監測End tidal CO2,專用fibrobronchoscopy及其他困難插管之相關設備，且應有體溫測量及麻醉氣體和動脈血氧氣分析儀。 A： 符合B項，且 1. 有TEE和麻醉深度監測儀。 2. 應有標準作業手冊並確實執行。 3. 每月有開會檢討改善紀錄。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室之醫院。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 可 | 麻醉科 |
| 4.7.2.2 | 手術室清潔管理 | C：
1. 有明示清潔區。 2. 訂有手術室整潔規則。 3. 手術衣及覆蓋布的原料適當。 4. 手術室及手術恢復室應有良好的品質管理且有紀錄可查： (1) 手術時之生命監視系統，功能良好且定期維護。 (2) 空調系統及除塵設備，定期維護。 (3) 污物處理設備，功能良好且定期維護。 B： 符合C項，且 1. 執行手術室清潔查核，並有紀錄可查，並依據結果檢討改善。 2. 工作人員進入手術室更換手術室服裝，手術室內外服裝未混合穿著，執行成效良好者。 A： 符合B項，且 1. 手術室內保持正壓（室內壓力高於室外），至少一年確認正壓一次，並有紀錄可查。 2. 執行品質優良。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室之醫院。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 可 | 開刀房 |
| 4.7.3 | 手術、麻醉作業運作良好 | [重點]
應依計畫施行手術，遵守手術排程且緊急手術亦可順利施行以提升醫療品質。因此，需確保醫師及護理師的人力及素質，收集各類資訊統計、分析，並妥為經營管理。 | |||
| 4.7.3.1 | 手術排程管理適當 | C：
1. 有指定執行及調整手術排程計畫的專責人員，合理設定排程計畫。 2. 不因手術室的排程計畫不當，以致為等候手術而延長住院日。 B： 符合C項，且 1. 排程執行率：常規手術(elective surgery)可在預定時間內執行。 2. 第1台手術可準時開始。 3. 臨時排常規手術(elective surgery)的比率合理。 A： 符合B項，且具有管理常規手術(elective surgery)於每日常規手術時間（prime time）執行效率之監測，並定期追蹤、檢討與改善。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)一般病床（急性一般與慢性一般病床合計）99床（含）以下且未設有手術室之醫院。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 可 | 開刀房 |