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| 項次 | 評鑑基準 | 評分說明 | 評鑑組別 | 評鑑條件 | 建議負責部門 | |
 | 4.6.3.2 | 藥品調劑作業適當 | C： 符合下列項目3項者
B： 符合下列項目4項者 A： 符合下列項目5項者 1. 調劑作業應有足夠的空間與照明，以減少發生調劑錯誤的可能性。 2. 提供藥品資訊諮詢服務。 3. 臨時調配作業有確保其調製藥品之安全性及有效性之措施。 4. 水劑以原包裝交付藥品；若市面確實未有小包裝之水劑而必須作分裝，應有明確藥品名稱、劑量、分裝日期、原批號等標示。 5. 應有調劑品質管制措施。 | 醫療組 | 藥劑科 | |
| 4.6.3.3 | 建置監測機制評估處方及調劑之正確性，並確實實施 | C： 應訂定調劑作業品質監測指標及機制，包括以下方面：
1. 病人就醫之醫療資訊（年齡、性別、診斷、所有檢查結果、過敏症）取得。 2. 處方正確性之確認。 3. 藥師具分析開方疏失之能力。 4. 雙重覆核作業之落實。 B： 符合C項，且有分析檢討。 A： 符合B項，且提出改進措施，並有成效。 【急性病床49床（含）以下醫院】： C： 應訂定調劑作業品質監測指標及機制，包括以下方面： 1. 病人就醫之醫療資訊（年齡、性別、診斷、所有檢查結果、過敏症）取得。 2. 處方正確性之確認。 3. 藥師具分析開方疏失之能力。 B： 符合C項，且雙重覆核作業之落實，並有分析檢討。 A： 符合B項，且提出改進措施，並有成效。 | 醫療組 | 藥劑科 | |
| 4.6.3.4 | 訂定特殊混合注射藥品之調劑作業程序，並由藥師執行或監督 | C：
1. 特殊混合注射藥品（化學藥物治療、全靜脈注射營養TPN、病人自控式止痛PCA）之調劑業務應由藥師執行，且應有足夠設備及有效之防護措施。 2. 執行藥師需具備藥品管理、用藥禁忌及調配步驟操作等知識，並有危機處理流程與訓練。 3. 應訂有調配作業手冊，例行作業也有紀錄可查。 B： 符合C項，且執行品質優良。 A： 符合B項，且藥師應瞭解病人之治療計畫內容，提出意見並與醫療照護團隊討論且有紀錄可查。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)未實施癌症病人化學治療及全靜脈營養輸注調配（TPN）。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 可 | 藥劑科 |
| 4.6.3.5 | 提供適當之臨床藥學服務 | C：
1.應執行藥物使用評估（DUR；DUE）。 2.應執行藥物不良反應通報、追蹤及宣導（ADR）。 (1)設有藥物不良反應工作小組。 (2)設有藥物不良反應之有效通報流程。 (3)通報之時效性良好。 (4)有對已發生之藥物不良反應之檢討措施。 (5)對發生不良反應個案之後續追蹤。 (6)有關藥物不良反應作業之宣導。 3.應執行調劑疏失的控管。 (1)切實實施調劑疏失之預防措施。 (2)對調劑疏失有紀錄及統計分析。 (3)對調劑疏失即時通知相關單位補正。 (4)有檢討改進。 (5)對改進成效有評估。 (6)有關調劑疏失作業之宣導。 4.藥物交互作用評估： (1)有紀錄。 (2)有通知。 (3)有檢討改進。 (4)有評估。 (5)有宣導。 (6)有預防措施。 B：符合C項，並有後續追蹤分析，且應進行病人藥物治療監測。 1.提供病人個別化之藥物治療評估： (1)時效性良好。 (2)用藥劑量之計算正確。 (3)服藥間隔之調整適當。 (4)對建議事項接受度之檢討。 (5)對藥物療效作後續追蹤評估。 2.藥物血中濃度監測： (1)抽血時間正確。 (2)監測建議報告時效性良好。 (3)提供劑量與頻次調整建議。 (4)對TDM建議事項之醫師接受度檢討。 (5)作藥物療效之後續追蹤評估。 A：符合B項，且有追蹤及改進，並提出書面資料報告。 【急性病床49床（含）以下醫院】： 1.應執行藥物不良反應通報、追蹤及宣導（ADR）。 (1)設有藥物不良反應工作小組。 (2)設有藥物不良反應之有效通報流程。 (3)通報之時效性良好。 (4)有對已發生之藥物不良反應之檢討措施。 (5)對發生不良反應個案之後續追蹤。 (6)有關藥物不良反應作業之宣導。 2.應執行調劑疏失的控管。 (1)切實實施調劑疏失之預防措施。 (2)對調劑疏失有紀錄及統計分析。 (3)對調劑疏失即時通知相關單位補正。 (4)有檢討改進。 (5)對改進成效有評估。 (6)有關調劑疏失作業之宣導。 3.藥物交互作用評估： (1)有紀錄。 (2)有通知。 (3)有檢討改進。 (4)有評估。 (5)有宣導。 (6)有預防措施。 B：符合C項，並有後續追蹤分析，且應進行病人藥物治療監測。 1.應執行藥物使用評估（DUR；DUE）。 2.提供病人個別化之藥物治療評估： (1)時效性良好。 (2)用藥劑量之計算正確。 (3)服藥間隔之調整適當。 (4)對建議事項接受度之檢討。 (5)對藥物療效作後續追蹤評估。 3.藥物血中濃度監測： (1)抽血時間正確。 (2)監測建議報告時效性良好。 (3)提供劑量與頻次調整建議。 (4)對TDM建議事項之醫師接受度檢討。 (5)作藥物療效之後續追蹤評估。 A：符合B項，且有追蹤及改進，並提出書面資料報告。 | 醫療組 | 藥劑科 | |
| 4.6.3.6 | 定期檢討藥品使用之適用性 | C：
1. 醫院應規定藥物錯誤報告之通報程序及時限。 2. 對處方錯誤率進行統計分析，並定期檢討改進。 B： 符合C項，且應有藥品使用趨勢分析統計及檢討措施，執行品質優良。 A： 符合B項，且有具體建議確實提出並有實施之報告。 | 醫療組 | 藥劑科 | |
| 4.6.4 | 適當之藥品運送系統 | [重點]
應建立對院內各部門有效之藥品供應體制，以期適時提供病人正確的藥品。 | |||
| 4.6.4.1 | 病房及各部門的藥品供應，有妥善配送制度及訂有管理辦法 | C：
1. 提供病房及各部門的藥品應有妥善配送制度及管理。 2. 病房常備藥的品項及數量應有適當管理。 3. 定期由藥師查核病房藥品保存狀況，並有書面紀錄。 B： 符合C項，且任何時段應有緊急調撥藥品的處理機制。 A： 符合B項，且內部有滿意度調查，各單位均滿意其配送制度。 | 醫療組 | 藥劑科 | |
| 4.6.5 | 提供適當的藥品資訊 | [重點]
提供各項藥品相關資料並確保其可近性，編訂院內採用藥品之處方集，及時增補新進用藥品之相關資訊。 | |||
| 4.6.5.1 | 對醫療人員適時提供藥品資訊 | C：
1.訂有適當、適量的期刊、雜誌、電子資料庫及參考書等，且存放於方便藥師取用之執業場所，以提供適切的諮詢服務。 2.提供醫療專業人員即時、正確的藥物諮詢服務，並備有諮詢紀錄。 3.編有醫院處方集並定期更新。 B：符合C項，且 1.分析檢討藥物諮詢之質與量。 2.建置藥物資訊電子化。 3.電子化藥物資訊能提供醫療人員方便使用。 A：符合B項，且有新資訊時立即提供相關資訊並建立於醫療資訊系統中，以供醫師即時參考。 | 醫療組 | 藥劑科 | |
| 4.6.5.2 | 確實執行病人用藥教育 | C： 符合下列項目3項者。
B： 符合下列項目4項者。 A： 符合下列項目5項者，且品質良好。 1. 門診領藥時，住院期間、出院時皆應提供病人適當的用藥指導。 2. 建立病人用藥諮詢管道，如傳真、電話、e-mail..等，以供其詢問藥品問題。 3. 實施病人用藥教育，並做統計分析及改進措施。 4. 對病人用藥諮詢指導項目，必要時應做確實之後續追蹤評估，並有紀錄。 5. 藥師應提供病人用藥指導，且視病人情況修正病人不當用藥行為，並留下紀錄。 【急性病床49床（含）以下醫院】： C： 符合下列項目2項者。 B： 符合下列項目3項者。 A： 符合下列項目4項以上者，且品質良好。 1. 門診領藥時，住院期間、出院時皆應提供病人適當的用藥指導。 2. 建立病人用藥諮詢管道，如傳真、電話、e-mail..等，以供其詢問藥品問題。 3. 實施病人用藥教育，並做統計分析及改進措施。 4. 對病人用藥諮詢指導項目，必要時應做確實之後續追蹤評估，並有紀錄。 5. 藥師應提供病人用藥指導，且視病人情況修正病人不當用藥行為，並留下紀錄。 | 醫療組 | 藥劑科 |