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| 項次 | 評鑑基準 | 評分說明 | 評鑑組別 | 評鑑條件 | 建議負責部門 | |
 | 4.6.1.3 | 與醫療部門共同設立藥事委員會，討論院內藥品使用管理事宜，並訂有議事規則且運作良好，列有紀錄 | C： 藥事委員會應有健全之組織、完整之功能及具體成效：
1. 藥事委員會有適當組織並訂有章程。 2. 藥劑部門主管為當然委員。 3. 藥事委員會定期開會並留有紀錄。 4. 定期檢討不適用藥品，並將藥品種類降低至合理範圍。 B： 符合C項，且符合下列第1項或第2項。 A：符合B項，且 符合下列第1項及第2項。 1. 藥劑部門分析藥品資訊作為醫院用藥之參考。 2. 制訂藥品之使用標準，不良反應資訊檢討與訂定控管政策且執行狀況良好。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 藥劑科 | |
| 4.6.2 | 藥品採購、庫存、及貯存管理制度確實 | [重點]
1.應依據醫療的需要採用合適藥品，訂有藥品採用原則之標準化作業程序，減少採用藥品類別。 2.應有公開的藥品採購步驟，掌握適當的庫存量，得以有效率的執行採購業務及驗收作業。施行有效期限管理，亦需確認藥品保管室及調劑室、病房之保管能確保藥品品質及保全。 3.建立良好藥品供應機制，適時提供病人正確的藥品。 | |||
| 4.6.2.1 | 明訂藥品採購作業規範，並確實執行 | C： 明文規定購入藥品的步驟，訂有明確的採購、驗收步驟，且驗收步驟應由藥事人員執行。
B： 符合C項，且依庫存量及驗收業務量之考量，設定適當的訂購量及訂購時間間隔。 A： 符合B項，且藥品招標應訂有合法及合理的相關辦法。 | 醫療組 | 藥劑科 | |
| 4.6.2.2 | 藥品庫存管理訂有辦法，並確實執行 | C：
1. 對於院內藥品建立存量及效期管制機制。 2. 災害（地震或天災等）發生時院內緊急治療及處置所需之藥品需列表並保有適當之庫存量。 3. 藥品庫存管理應由藥事人員負責。 B： 符合C項，且藥庫之藥品庫存量及進出量，提出的數量及調劑室藥品庫存量應符合，以確保帳務正確。 A： 符合B項，且藥品庫存管理及效期管理為電腦化。 [註] 一般及特殊藥品管理均應依政府相關規定辦理。 | 醫療組 | 藥劑科 | |
| 4.6.2.3 | 調劑及藥品保管處所之藥品應妥善管理及保存 | C：
1. 藥品保管，均應依照藥品種類施行溫度、濕度管理，且應包含清潔管理。 2. 藥品儲存環境具符合標準之安全措施（如防盜、防火、防爆、防蟲等）。 3. 防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內服藥、注射劑分區儲存。 4. 藥品名稱、外觀或外包裝相似之藥品，應分開放置並作明確標示。 B： 符合C項，且管理及執行品質優良。 A： 符合B項，且有專人定期查核，並有紀錄可查。 | 醫療組 | 藥劑科 | |
| 4.6.2.4 | 制定管制藥品使用及管制規定，並妥善管理 | C：需符合「管制藥品管理條例及施行細則」規定：
1. 第一級至第三級管制藥品設有專櫃加鎖儲藏。 2. 使用第一級至第三級管制藥品之醫生應領有管制藥品使用執照，並開立管制藥品專用處方箋。 3. 使用後之殘餘管制藥品，由管制藥品管理人員會同有關人員銷毀，並製作紀錄備查。 4. 訂有管制藥品遺失或破損時的處理步驟，予以記錄、呈報，並有紀錄可查。 B： 符合C項，且應定期召開管制藥品管理委員會或相關會議，針對異常開立管制藥品之情事檢討改進，並有紀錄可查。 A： 符合B項，且檢討改進後有追蹤機制，並確實管制及執行品質優良。 | 醫療組 | 藥劑科 | |
| 4.6.2.5 | 抗生素、血液製劑、疫苗及高警訊藥品訂有使用及管制規定，且妥善管理 | C：
1. 應訂有符合規定抗生素、血液製劑、生物製劑、疫苗及高危險藥品等之使用及管理辦法。 2. 有規章規範放射性製劑及化療藥品之儲存、運送、配置及廢棄物處理。 3. 疫苗儲存不可與其他藥品混雜，要有明確清楚標示。 B： 符合C項，且執行品質優良。 A： 符合B項，且有各項藥劑用量之統計，並有檢討改善及說明。 【急性病床49床（含）以下醫院】： C： 1. 應訂有符合規定抗生素、血液製劑、生物製劑、疫苗及高危險藥品等之使用及管理辦法。 2. 疫苗儲存不可與其他藥品混雜，要有明確清楚標示。 3. 若有放射性製劑及化療藥品，應有規章規範放射性製劑及化療藥品之儲存、運送、配置及廢棄物處理。 B： 符合C項，且執行品質優良。 A： 符合B項，且有各項藥劑用量之統計，並有檢討改善及說明。 | 醫療組 | 藥劑科 | |
| 4.6.2.6 | 保持良好藥品品質 | C：
1. 提供適當有效期間之藥品。 2. 應盡量避免藥品分裝；若有進行藥品分裝，則分裝藥品應有適當容器，且外包裝應有藥品名稱、劑量及分裝日期。 3. 藥品使用應採先拆先用、先到先用之原則。 4. 須冷藏之藥品應區隔放置於專用冰箱中，並維持適當的溫度，留有溫度紀錄。 B： 符合C項，且有接受病人抱怨及檢討改進之機制，執行品質優良。 A： 符合B項，且有專人負責檢查各種藥品之品質及保管，並且執行良好及有紀錄可查。 | 醫療組 | 藥劑科 | |
| 4.6.3 | 提供病人藥事照顧之正確性、適當性及具成效 | [重點]
1.明文規定門診及住院調劑的作業程序。 2.對新進人員的業務指導要明確，並確立指導機制。 3.調劑後確認的機制應依處方評估步驟、覆核時發現的調劑錯誤、及院內有關部門發現之狀況等，分別取得相關部門之報告並予調查。 [註] 參考GDP「優良藥品調劑作業規範」。 | |||
| 4.6.3.1 | 依「優良藥品調劑作業規範」訂定調劑作業程序，並確實執行 | C： 符合GDP條文，且符合下述門急診調劑8項及住院調劑8項。
B： 符合下述門急診調劑9項及住院調劑9項。 A： 符合下述門急診調劑10項及住院調劑10項。 1. 門急診調劑： (1) 處方箋上印載之項目完整。 (2) 接受處方後，評估及確認處方之適當性。 (3) 發現問題處方即刻知會醫師處理，且留有紀錄，並做統計分析及有改進措施。 (4) 調劑作業雙重覆核。 (5) 應有門診病人直接取得處方箋之設計。 (6) 實施病人用藥指導。 (7) 藥袋之標示完整，符合衛生署公告之十三項規定。 (8) 藥事人員值勤時穿戴符合規定之制服及配戴識別證。 (9) 調劑後藥事人員於處方箋上簽名或蓋章。 (10) 配合急診應有24小時之藥事服務。 2. 住院調劑： (1) 住院處方箋記載完整及單一劑量所給予之藥品均有標示病人姓名、藥品名稱、含量、數量。 (2) 接受處方後，須有病人完整藥歷核對以評估處方之適當性。 (3) 發現問題處方即刻知會醫師處理，且留有紀錄，並做統計分析及有改進措施。 (4) 對病人實施用藥指導服務。 (5) 有自動停止給藥之設計。 (6) 對不需要使用之藥品定時辦理退藥。 (7) 調劑作業雙重覆核。 (8) 須有24小時藥事服務。 (9) 實施UDD作業，藥師接受醫師直接的醫囑，依完整的藥歷調劑以確保用藥適當性及正確性。 (10) 要監測病人用藥療效及副作用。 | 醫療組 | 藥劑科 |