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項次	評鑑基準	評分說明	評鑑組別	評鑑條件	建議負責部門
4.5.1.1	應由有適當訓練、指導、技巧及經驗的人員執行檢查並了解其臨床意義	C： 1.放射線作業人員相關訓練、指導（包含輻射安全、病人安全等）等須符合相關法規之規定。 2.由院內專任醫師、醫事放射人員執行放射診療檢查業務。 3.相關人員對於重要且有時效之異常結果應立即通報給負責醫師。 4.醫事放射人員： (1)申請第一類評鑑者： �每50床應有醫事放射人員1人以上。 �49床以下未設放射線診斷設備者，不受前項限制。但設有放射線診斷設備者，至少應有1人依法領有執業執照。 (2)申請第二類評鑑者：每40床應有醫事放射人員1人以上。 (3)申請醫學中心給付者： �每30床應有專任醫事放射人員1人以上。（專任醫事放射人員人數之計算不包含心導管、牙科、泌尿科碎石機、及腸胃科。） �應有專任放射腫瘤之醫學物理人員1人以上。 B：符合C項，且 1.醫事放射人員： (1)申請第一類評鑑者：醫事放射人員人力達C項4-(1)之1.05倍。 (2)申請第二類評鑑者：醫事放射人員人力達C項4-(2)之1.05倍。 (3)申請醫學中心給付者：醫事放射人員人力達C項4-(3)之1.05倍。 2.每200床應有1名專任放射診斷專科醫師參與執行放射診療工作。 3.人員服務年資、訓練資歷充足，且服務品質優良。 A：符合B項，且 1.醫事放射人員： (1)申請第一類評鑑者：醫事放射人員人力達C項4-(1)之1.10倍。 (2)申請第二類評鑑者：醫事放射人員人力達C項4-(2)之1.10倍。 (3)申請醫學中心給付者：醫事放射人員人力達C項4-(3)之1.10倍。 2.至少5名專任放射診斷專科醫師參與執行放射診療工作（每150床至少1人）。 3.專任放射腫瘤專科醫師至少2人（每500床至少1人）。 4.核子醫學專科醫師至少2人（每650床至少1人）。 5.各種立即通報機制且效果良好，對臨床醫師診療確實有實際功效，並有佐證資料。 6.落實訓練計畫，且成效良好，並有佐證資料。 [註] 1.本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 2.醫事放射人員包括醫事放射師及醫事放射士。 3.病床數以急性病床數計：指急性一般病床及急性精神病床，並依實際登記病床數計。 4.人力計算時應考量年平均佔床率，且四捨五入取至整位數，但不得低於醫療機構設置標準之規定。	醫療組	可49	放射科
4.5.1.2	放射診斷或治療儀器適當且齊全，且定期檢查、維修、校正所有儀器，並保有紀錄	C： 1. 依醫院規模、功能及其他一般條件設置適當的儀器，並符合醫療機構設置標準。 2. 除攝影室外，亦須具備適當的閱片設備、更衣室及檔案室等處置空間。 3. 有關設備及儀器之保養，應與廠商訂定設備及儀器之維修保養合約，並應製成檢查操作手冊。 4. 放射線診斷及治療室或核子醫學檢查室的設計，須符合游離輻射防護法規之規範。 B：符合C項，且 1. 儀器設備定期更新，適當汰舊換新。 2. 除應與廠商訂定保養合約外，負責機器操作人員需負責初級保養工作，並制定標準作業流程。 A：符合B項，且 1. 檢查室、治療室內外之規劃設計能以病人為考量，且提供安全、舒適的環境。 2. 數位化影像醫學儀器應有不斷電設備。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未有放射診斷儀器及放射治療儀器。 (3)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。	醫療組	可49	放射科
4.5.2	放射線部門運作良好	[重點] 1.所有影像有品管機制診斷之意見均須載明於診療紀錄內，並儘早（一週內）製成報告，且報告字體清晰易讀。 2.新的影像必須適當保管以利診斷調閱比較，影像診斷部門應有足夠保管空間，但若採PACS則不在此限。上列事項必須製訂手冊以求體制能順利經營管理。	醫療組
4.5.2.1	放射診療品質適當、檢查過程安全且紀錄完整	C： 1. 診療報告品質適當： (1) 診療報告應由放射線專科醫師判讀，如由住院醫師判讀需由放射線專科醫師指導、複簽。 (2) 一般門診及住院放射診療報告應儘速完成。 (3) 特殊診療報告內容需適當詳實。 (4) 訂有檢查作業流程。 2. 放射線相關影像檔案管理適當。 3. 應確保放射線檢查過程安全並有應變機制。 B：符合C項，且 1. 各種放射診斷報告皆能適當且迅速完成。 2. 報告內容完整且能協助臨床診療，影像品質訂有品管流程。 3. 有適當影像會診機制，協助診療需求。 A：符合B項，且 1. 各類影像皆能立即調閱。 2. 重要的異常報告能迅速傳達給主治醫師。 3. 檢查過程注意各項安全措施、急救設備完善、制定完整安全與應變標準作業程序，且演練純熟。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未有放射診療作業。 (3)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。	醫療組	可49	放射科
4.5.2.2	放射診斷（或治療）檢查判讀結果應與相關診療科醫師一起檢討	C：符合下述1-3項者。 B：符合C項，且符合下述4-7項其中2項者。 A：符合B項，且下述7項全部符合者。 1. 放射線治療的計畫、實施以及其判讀結果必須由院內相關各科醫師共同檢討。 2. 放射線治療檢討會須定期舉行，並納入每個病人治療計畫內實行。 3. 應與相關診療科醫師舉行病例檢討會，並有紀錄可查。 4. 檢討會之經過及結果應記錄於病人診療紀錄內。當病人需要轉科或轉院時，應將檢討結果妥善轉予相關科別或醫院。 5. 建置迅速且有效的放射會診機制。 6. 定期舉行聯合討論會且紀錄詳實。 7. 迅速提供正確的影像診療報告且配合轉診、轉檢或轉院等需求。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。	醫療組	可49	放射科
4.5.2.3	訂定並執行放射線檢查安全計畫及游離輻射防護作業程序	C： 1. 應訂定放射線檢查安全計畫以防止放射線輻射危險，並應有檢查紀錄。 2. 應有游離輻射防護措施及測試工作紀錄。 3. 如有廢片時，應有廢片處理規範。 B：符合C項，且 1. 下述一至四項，其中2項符合者。 2. 應具備輻射防護員資格之人員。若設有放射腫瘤科部，則需有輻射防護師資格之人員。 3. 每年舉辦輻射從業人員繼續教育。 A：符合B項，且 1. 下述一至四項，全部符合者。 2. 應具備輻射防護員與輻射防護師資格之人員，且醫院內10%的醫院放射技術人員領有游離輻射防護人員證書。一、輻射防護人力充足並能確實執行輻射防護業務且紀錄詳實。二、配有各項輻射防護偵測設備及假體，並落實各項工作且訂有標準作業流程有紀錄可查。三、污染廢棄物之處理符合國家規定且執行成效優良。四、定期召開輻射防護管理委員會會議，並發揮委員會功能。 [註] 1.本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未有放射診斷儀器及放射治療儀器。 (3)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 2.依照國家相關法規之規範，醫院在符合相關規定的前提下，可依實際需求自行評估與規劃。 3.游離輻射防護法第七條第三項規定符合『輻射防護管理組織及輻射防護人員設置標準』中第2條輻射防護管理組織，係指輻射防護業務單位及輻射防護管理委員會。另，第12條規定輻射管理委員會應至少每6個月開一次會。	醫療組	可49	放射科
4.6	藥事作業
4.6.1	藥劑部門體制完備	[重點] 1.本項是評估藥師人數、必要的設備、設施狀況，及以藥劑部門與醫療部門為主體的藥事委員會等之設置狀況及其機能。 2.藥劑部門除了要提供正確的藥品調劑服務外，另要擔任藥品使用的資訊提供者，其人數不僅需符合法規要求，且應配合醫院機能及業務量變化，建立適當的人力調整體制。 3.設備、設施，除了調劑相關儀器設備外，為確保藥品品質、藥品保存管理、調劑安全等所需之設備，以至於資訊管理系統及相關之設備等，亦需進行綜合評估。
4.6.1.1	藥劑部門組織分工完善、人力配置適當，足以完成對病人之藥事照護，且藥事人員皆有執業登錄	C： 1.藥事人力： (1)申請第一類評鑑者： �每50床應有藥事人員1人。（如採單一劑量每40床至少1名，不及40床者以40床計） �80張門診處方以上應有藥事人員1人。每增加100張處方應增加1名。 �應有藥師1人以上。 (2)申請第二類評鑑者： �每50床應有藥事人員1人。（如採單一劑量每40床至少1名，不及40床者以40床計） �每70張門診處方至少1名藥事人員。 �特殊藥品處方每15張至少1名藥事人員。 (3)申請醫學中心給付者： �每40床應有藥事人員1人。 �門急診每70張處方至少1名藥事人員。 �特殊藥品處方每15張至少1名藥事人員。 2. 24小時作業的醫院，必須配置有24小時作業的藥事人力。 B：符合C項，且 1.藥事人力： (1)申請第一類評鑑者：藥事人力達C項1-(1)之1.05倍。 (2)申請第二類評鑑者：藥事人力達C項1-(2)之1.05倍。 (3)申請醫學中心給付者：藥事人力達C項1-(3)之1.05倍。 2.藥事人員總數至少3/4為藥師。 3.藥事人力及工作量皆符合中央健康保險局標準。 A：符合B項，且 1.藥事人力： (1)申請第一類評鑑者：藥事人力達C項1-(1)之1.10倍。 (2)申請第二類評鑑者：藥事人力達C項1-(2)之1.10倍。 (3)申請醫學中心給付者：藥事人力達C項1-(3)之1.10倍。 2.年資滿2年以上之藥事人員佔80%以上（佔現有人力之比）。 3.白天及夜間藥事人力充足且配置合理。 [註] 1.藥事人員係指領有藥師、藥劑生執照，並辦理登錄，且服務於藥劑部門者。 2.病床數以急性病床數計：指急性一般病床及急性精神病床，並依實際登記病床數計。 3.門、急診處方數指每日平均處方數，門診的實際工作日以270天計，急診的實際工作日數則以365天作為計算基礎。 4.特殊藥品係指全靜脈營養輸注液、化學治療藥品、含放射性物質藥品癌症化學治療針劑、PCA等。 5.人力計算時應考量年平均佔床率，且四捨五入取至整位數，但不得低於醫療機構設置標準之規定。	醫療組		藥劑科
4.6.1.2	藥劑部門之設備及設施應符合業務所需，並妥善保養及維護	C： 1. 應有足夠之空間、設備以提供藥事作業所需。 2. 工作場所之環境，如空調、採光及作業動線等皆適當。 3. 應有獨立之藥品儲存空間、配以適當的空調及安全設施。 4. 藥品冷藏用之冰箱，應時時維持適當的溫度，備有不斷電裝置或接緊急電源，且有溫度紀錄。 5. 藥品資訊軟體、硬體設備定期更新。 B：符合C項，且符合下列第1項或第2項其中1項。 A：符合B項，且符合下列第1項及第2項 1. 視需要設置收塵設備、局部排氣等顧及調劑室工作人員安全的設備及相關機器，定期保養及檢查並有紀錄可查。 2. 全靜脈營養劑及化學治療藥物之調配，要有符合規定之標準調劑處所及設備，並訂定安全作業規範確實執行。【急性病床49床（含）以下醫院】： C： 1. 應有足夠之空間、設備以提供藥事作業所需。 2. 工作場所之環境，如空調、採光及作業動線等皆適當。 3. 應有獨立之藥品儲存空間、配以適當的空調及安全設施。 4. 藥品冷藏用之冰箱，應時時維持適當的溫度，備有不斷電裝置或接緊急電源，且有溫度紀錄。 5. 藥品資訊軟體、硬體設備定期更新。 B：符合C項，且符合下列第1項或第2項其中1項。 A：符合B項，且符合下列第1項及第2項 1. 視需要設置收塵設備、局部排氣等顧及調劑室工作人員安全的設備及相關機器，定期保養及檢查並有紀錄可查。 2. 全靜脈營養劑及化學治療藥物之調配，要有符合規定之標準調劑處所及設備，並訂定安全作業規範確實執行。 [註] 評分說明中，C-3之「獨立」意為冰箱放置之藥品或檢體應明確區隔標示。	醫療組		藥劑科

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