項次	評鑑基準	評分說明	評鑑組別	評鑑條件	建議負責部門
	1.3.2.2	院長、副院長及部門主管在決定對策以及執行時，能發揮領導能力	C：院長、副院長及部門主管視問題性質決定相關對策，並對問題之改進能設定具體目標及達成日期。 B：符合C 項，且於計畫執行過程中，建立有追蹤考核機制，充分展現其領導能力使各部門能落實執行解決對策。 A：符合B 項，且有具體之執行成果。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49 床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	企劃室
	1.3.2.3	院長、副院長及部門主管應致力於提升醫療品質，發揮領導能力促進品質活動之進行	C：院長、副院長及部門主管能致力於提升醫療品質活動。 B：符合C 項，且由具體執行計畫及組織體制之建置上的主導性展現其領導能力，並有成效。 A：符合B 項，且藉由查閱\醫品會相關紀錄，或由改善業務執行實績及預防醫療事故的執行狀況，具體呈現確有實施以病人為中心之照護。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49 床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	企劃室
	1.3.2.4	院長、副院長及部門主管在提高醫院業務效率及經營改善方面，積極發揮領導能力	C：院長、副院長及部門主管能共同針對醫院經營之穩定、提高業務效率進行討論，並能發掘問題。 B：符合C項，且能將經營現狀及問題與相關部門溝通，並設定改善目標與措施，要求落實執行。 A：符合B項，且建置有效的追蹤考核體系以利達成目標。查核相關作業內容時能具體呈現成果。	管理組		企劃室
	1.3.2.5	院長、副院長及部門主管對醫療品質及經營改善之執行成效能加以評估及改善	C：院長、副院長及部門主管能發揮領導力，對於經營管理及醫療品質成效進行評估及改善。 B：符合C項，且建立有效溝通機制以強化促進院內同仁對經營管理與醫療品質之改善共識。 A：符合B項，且營造院內提升經營管理與醫療品質改善之組織文化，如持續性流程改善、組織調整、獎懲制度…等，有具體執行績效。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	企劃室
	1.4	醫院之經營管理		管理組
	1.4.1	醫院之經營管理係依組織章程之規定	[重點] 為評估醫院是否提供優質的團隊醫療，應評估下列各點： 1.妥善建置團隊醫療所需的組織架構及訂定經營管理規章，並適時修正。 2.依規章確實執行醫院之目標及培養員工之認同感。 3.醫院內部門間具有密切之連繫溝通機制。 4.明訂醫院各部門的責任、各委員會的任務、功能及權責範圍，並確實傳達院內各部門及相關人員。	管理組
	1.4.1.1	訂定明確之組織架構圖，清楚表示組織之架構，以及指揮系統	C：訂有醫院組織架構圖，清楚表示醫院之組織架構。 B：符合C項，且明白公告周知及傳達院內同仁。 A：符合B項，且依組織架構確實運作，並能依任務改變適時修正。	管理組		企劃室
	1.4.1.2	制訂醫院組織章程、辦事細則（工作手冊）、內部管理規章、分層負責明細，各部門並據以訂定作業規範或程序	C： 1.已訂定組織章程、辦事細則（工作手冊）、內部管理規章、分層負責明細，並適時修正且與現況相符。 2.各部門作業規範及程序齊備。 B：符合C項，且各類規範編印成冊或上網提供各部門員工閱覽。 A：符合B項，且落實執行，成效良好。	管理組		企劃室
	1.4.1.3	設立經營管理會議，並定期開會備有會議紀錄	C：已有經營管理會議運作，每月至少開會1次，並有會議紀錄可查。 B：符合C項，且 1.每次開會議題能依據醫院之目標來訂定。 2.每次開會決議應有執行追蹤機制。 A：符合B項，且 1.可明顯看出經營目標的執行成果。 2.執行成果應與醫院宗旨、願景、目標密切關聯。 [註] 1.有關設立經營管理會議，並不代表醫院必須依此名稱舉行會議。醫院可將現行及以往院務、主管會議、決策等經營相關會議資料真實彙整呈現，俾利評量。 2.本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	企劃室
	1.4.1.4	部門內及部門間有適當的資訊傳達及協調溝通	C： 1.部門間應定期召開跨部門會議，並備有紀錄可查（可併同院務會議、主管會議、工作會報等召開）。 2.會議重要決定應能有效地傳達給全體工作同仁。 B：符合C項，且有明確的議題及持續改善，並有具體事證。 A：符合B項，且溝通成效良好，促進團隊運作。	管理組		企劃室