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| 項次 | 評鑑基準 | 評分說明 | 評鑑組別 | 評鑑條件 | 建議負責部門 | |
 | 4.3.3.1 | 應制定政策規章規範血液及血液製劑的處理、使用及管理 | C：
1. 應有部門或人員負責。 2. 對於夜間及時間外的服務有因應措施。 3. 明訂血液及血液製劑之供應作業程序及使用步驟。 B： 符合C項，且 1. 明確設置血液之保管、供應或訂購的負責人員或部門，並明訂業務執行步驟、業務內容及責任。另可視業務量由兼任人員輔助業務。 2. 工作時間外（夜間、休假日）急救時，應明訂血液的訂購及使用作業並有手冊。 3. 必須以附有溫度記錄儀的冰箱保管血液及血液製劑，並定期定時檢查相關紀錄。 4. 定期保養、檢查相關器械，並有紀錄。 A： 符合B項，且能定期檢討分析各項流程與資料，並做改進措施且執行成效良好。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未有輸血作業。 (3)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 檢驗科 | |
| 4.3.3.2 | 適時檢討血液及血液製劑之使用方式、副作用、異常事故之資料統計與預防 | C：
1.確認交叉試驗抽血時確認病人的方法、交叉試驗的步驟、實際交出血液時的步驟、血液於病房及手術之保管等作業之適當性。 2.需依照規則，確實記錄並保存所用血液批號10年。 B：符合C項，且 1.定期檢討輸血用血液製劑，尤其是血漿、血小板、白蛋白（Albumin）製劑等之適應症及使用標準。 2.定期（至少每年2次）舉行委員會檢討及防止副作用、事故對策及指標，並有會議紀錄可查。 A：符合B項，且確實掌握訂購輸血用血液製劑之種類、使用及退還狀況並致力減少退還情況。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未有輸血作業。 (3)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 檢驗科 | |
| 4.4 | 解剖病理作業 | ||||
| 4.4.1 | 解剖病理作業體制完備且運作良好 | [重點]
1.應依醫院規模、手術件數、細胞診斷數、病理解剖數等條件評估設置專任解剖病理醫師的必要性及診斷體制。 2.若醫院本身無法建立病理體制時，應評估如何有效利用外部資源建立病理體制。 | |||
| 4.4.1.1 | 提供之解剖病理服務應能滿足病人醫療需求，且符合法令規定 | C：
1. 人員配置及服務內容須符合醫療機構設置標準及相關法規之規定。 2. 能確保代檢機構之時效及品質。 B： 符合C項，且 1. 病理科醫師2人以上，及具醫事檢驗師證照技術人員2人以上。 2. 人員充足且服務內容優良者。 A： 符合B項，且 1. 解剖病理專科醫師5人以上，及具醫事檢驗師證照技術人員6人以上。 2. 例假日外能提供立即診斷服務。 [註] 1.本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 2.醫療機構設置標準： (1)各診療科均應有專科醫師1人以上。 3.若醫院設有解剖病理科，則需依評分說明內容評量解剖病理專科醫師人力。 4.病理科醫師包括臨床病理及解剖病理專科醫師。 | 醫療組 | ||
| 4.4.1.2 | 實施解剖病理服務之人員素質適當 | 解剖病理醫師的必要性須依醫院規模、機能及其他相關事項調整。
C： 由院內其他科別醫師兼任，或由非專任醫師施行、委託外部單位執行病理診斷體制。 B： 符合C項，且有專任解剖病理醫師。 A： 符合B項，解剖病理單位具醫事檢驗師證照技術人員，且能提供細胞學檢查。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床249床（含）以下或未申請教學醫院。 (2)未提供病理科服務。 (3)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 可 | |
| 4.4.1.3 | 具備適合醫療需求的病理設備 | C： 應依醫院規模、機能及其他一般條件設置相關病理設備。
B： 符合C項，且具備設施、設備、機器並可於院內處理大部分病理診斷需求。 A： 符合B項，且備有快速病理診斷之設備與儀器。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床249床（含）以下或未申請教學醫院。 (2)未提供病理科服務。 (3)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 可 | |
| 4.4.1.4 | 病理檢體登錄、傳送運作適當且報告完整 | C：
1.病理檢體登錄、傳送、報告等作業之速度與正確性，應符合相關要求。 2.相關人員對於重要異常結果（例如：癌症）應立即通報給醫師。 B：符合C項，且 1.病理報告內容完整品質優良。 2.重要異常結果之通報能利用資訊科技迅速傳達。 A：符合B項，且 1.每一年度均針對相關指標（如疾病別、件數等）進行分析並有相關統計報告。 2.特殊病例有追蹤通報結果之後續處理。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 可選項次 | 檢驗科 |
| 4.5 | 放射線作業 | ||||
| 4.5.1 | 放射線部門體制完備 |