項次	評鑑基準	評分說明	評鑑組別	評鑑條件	建議負責部門
	4.3.1	臨床病理/醫事檢驗部門體制完備	[重點] 1.醫事檢驗或臨床病理部門是為符合醫院診療服務功能之臨床檢驗為目的而設置，對疾病之診斷及治療具有重大的任務，應24小時提供。 2.該部門依業務委託及執行方式之不同，應配置不同但充足之工作人員、設施、設備及機器。 3.醫事檢驗或臨床病理部門需要精密的記錄或分析儀器，必須經常執行設施、設備及機器之保養、檢查。 4.應建立對感染性廢棄物、毒物或腐蝕性物質的妥善管理機制，確立防災對策，不可成為醫院內的污染源。
	4.3.1.1	應由有適當訓練、指導、技巧及經驗的人員執行檢驗工作並了解其臨床意義	C： 醫事檢驗服務或臨床病理服務，由專任醫事檢驗人員執行醫事檢驗工作，且制定有相關作業規定。 B： 符合C項，且檢驗科組織架構明確，相關人員危險異常值應有立即通報給醫師之機制。 A： 符合B項，且 1. 危險異常值通報有統計分析檢討、改進措施與成效。 2. 有專任資深醫事檢驗師或臨床病理專科醫師負責醫事檢驗或臨床病理作業績效良好。 3. 有5年以上教學醫院服務經驗之專任醫檢師需達院內醫檢師人數之1/3以上。	醫療組		檢驗科
	4.3.1.2	應由有資格的人員負責管理醫事檢驗服務或臨床病理服務	C： 1.醫事檢驗服務或臨床病理服務，制定有相關作業規定。 2.醫事檢驗人員： (1)申請第一類評鑑者： 1每50 床應有醫事檢驗人員1 人以上。 2100 床以上之醫院應有醫事檢驗師2 人以上。 349 床以下未設檢驗設備者，不受1、2項限制。 但設有檢驗設備者，至少應有醫事檢驗師1 人。 (2)申請第二類評鑑者：每25 床應有專任醫事檢驗師1 人。 (3)申請醫學中心評鑑者：每20 床應有醫事檢驗師1人。 3.執行病理診斷由院內其他科別醫師兼任，或委託院外單位執行。 B：符合C 項，且 1.醫事檢驗人員： (1)申請第一類評鑑者：醫事檢驗人員人力達C 項2-(1)之1.05 倍。 (2)申請第二類評鑑者：醫事檢驗人員人力達C 項2-(2)之1.05 倍。 (3)申請醫學中心評鑑者：醫事檢驗人員人力達C 項2-(3)之1.05 倍。 2.有專職醫事檢驗師或臨床病理專科醫師擔任主管。 3.能迅速提供必要的檢驗結果以符合一般或急診需求。 4.對重要且有時效之檢驗結果能迅速傳遞給主治醫 師者。 5.檢驗生物參考區間(reference range)修訂應有醫師 參與檢討會議。 A：符合B 項，且 1.醫事檢驗人員： (1)申請第一類評鑑者：醫事檢驗人員人力達C 項 2-(1)之1.10 倍。 (2)申請第二類評鑑者：醫事檢驗人員人力達C 項 2-(2)之1.10 倍。 (3)申請醫學中心評鑑者：醫事檢驗人員人力達C 項 2-(3)之1.10 倍。 2.若有執行臨床病理服務，則有臨床病理專科醫師至 少1 人以上。 3.具部定講師以上資格之資深醫事檢驗師或有專職資深臨床病理專科醫師擔任主管。 4.有專任資深醫事檢驗師指導醫事檢驗業務，或臨床病理專科醫師指導病理作業。 5.統計分析對過去案例進行事後檢討及其執行成效良好。 [註] 1.本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49 床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。 2.『有資格者』即『有執照之人員』，醫事檢驗人力及資格均應符合醫療機構設置標準，而「負責管理」則是責任與職務的分派。 3.醫事檢驗人員包括醫事檢驗師及醫事檢驗生。 4.病床數以急性病床數計：指急性一般病床及急性精神病床，並依實際登記病床數計。 5.人力計算時應考量年平均佔床率，且四捨五入取至整位數，但不得低於醫療機構設置標準之規定。	醫療組		檢驗科
	4.3.1.3	定期檢查、維修、校正所有檢驗儀器，並有紀錄	C： 應具備設施、設備、儀器的檢查、保養手冊，並確實遵守相關檢查、保養規定。 B： 符合C項，且 1. 檢查、保養紀錄應妥善保存並可查閱。 2. 應記錄機器故障或失靈原因並妥善保存，有助日後之保養、檢查。 A： 符合B項，並有定期檢討分析改進措施且成效優良。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未有醫事檢驗及臨床病理檢驗儀器。 (3)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。	醫療組		檢驗科
	4.3.1.4	應訂定並執行檢驗室安全計畫，且妥善記錄	C： 應訂定並執行檢驗室安全計畫，且妥善記錄。 B： 符合C項，且安全計畫完備，紀錄內容充足且定期檢討。 A： 符合B項，且將安全計畫檢討結果回饋到臨床作業，以改進工作流程及增進工作安全，且成效良好。 [註] 1.本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未設有醫事檢驗室及臨床病理檢驗室。 (3)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 2.安全計畫對象包括感染性物質、危險及有害物質的處理。	醫療組		檢驗科
	4.3.2	臨床病理/醫事檢驗部門運作良好	[重點] 1.專任醫事檢驗人員或臨床病理專科醫師的必要性及診斷體制須考慮醫院的檢驗服務量規模條件而評估。 2.若醫院本身並無設有醫事檢驗或臨床病理部門時，應評估如何有效利用外部資源建立檢驗體制。
	4.3.2.1	應遵循程序進行檢體採集、標示、處理、安全運輸及棄置的工作	C： 應訂定相關作業之標準作業程序並確實執行。 B： 符合C項，且執行狀況良好並定期評估。 A： 符合B項，且能分析評估結果並回饋到臨床作業，改進工作流程及增進工作安全，且成效良好。	醫療組		檢驗科
	4.3.2.2	實施妥善的精確度管理，並訂定程序以測試臨床病理與醫事檢驗的精確度	C： 1. 設有醫事檢驗精確度管理手冊，妥善實施內部精確度管理。 2. 應使用二種不同指標濃度之檢體進行精確度管理。 3. 依據目的整理精確度管理之結果，加註意見並妥善保管。 4. 發生故障時，修復紀錄要附註故障原因、對策，並有精確度管理用結果佐證驗收。 5. 委外代檢者，應定期要求委託代檢單位提供精確度管理相關結果。 6. 須以獨立之精確度管理用檢體對委託代檢單位實施精確度管理。 B： 符合C項，且參加相關團體辦理的院外精確度管理，以利客觀評估並改進精確度管理。 A： 符合B項，且應建立稽核制度，並有預防措施及紀錄。	醫療組		檢驗科
	4.3.2.3	應進行內部品質稽核活動，並應定期接受外部評估	C： 1. 確實定期接受院外評估。 2. 委外代檢者，應定期要求委託代檢單位提供院外評估之相關結果。 B： 符合C項，且每年一次執行內部品質稽核暨外部評估達到此標準。 A： 符合B項，且稽核與評估及有改進措施，並成績優良。	醫療組		檢驗科
	4.3.3	輸血作業體制完備及運作適當	[重點] 1.確立輸血作業體制，並明確規定負責血液保管、管理之專責人員。應有手冊明確說明夜間作業體制及緊急時血液之供應制度。 2.保管血液之冰箱，必須附有溫度記錄儀，施行定期定時檢查，並確立停電、器械故障及警鈴故障時之處理機制。 3.血品從冰箱取出送到病房及手術室之步驟應明確，並有作業手冊。血品取出後，不可在其他處所冰箱長期保管。血液的批號應予記錄，紀錄應保管10年。