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項次	評鑑基準	評分說明	評鑑組別	評鑑條件	建議負責部門
4.1.2.4	各委員會定期舉行，並有紀錄且確實執行會議決議事項	C： 1. 各委員會應有明確的設立目的及業務範圍。 2. 定期召開會議，並確實執行會議決議事項。 B：符合C項，且 1. 各委員會執行品質優良。 2. 會議紀錄應包含上次會議決議辦理情形，並定期追蹤及檢討改善。 A：符合B項，且 1. 有實際改善以提高醫療品質之舉証。 2. 改善情形優良，並能將成果發表於各種形式之討論會或文章。 [註] 1.本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 2.醫院的委員會組織章程應獨立且明確，可視情況將實際運作或會議予以合併，但各委員會之會議紀錄需明確區分。	醫療組		企劃室
4.1.3	醫學倫理與法律之加強與教育	[重點] 醫療提供者除了應提供病人適當之醫療照護，亦需有醫學倫理與法律之涵養。 1.應充分顧及病人權利，並強調病人個人隱私之確保、提供病情充分的說明並確認應經病人同意後始進行相關醫療等。 2.器官移植、基因治療及生殖醫療等之實施，須就生命倫理之觀點慎重檢討。 3.以重症醫療為任務的醫院，應設置檢討醫學倫理與法律問題的機制，並實施醫學倫理與法律相關教育。 4.臨床研究及人體試驗的倫理議題亦已成為重要課題，應對受試者提供充分的說明，並在獲得明確的同意後實施，並具備明確之程序書及執行規章。 [註] 醫師對醫學倫理應有的態度，應充分理解世界醫師會之「日內瓦宣言」、臨床研究之「赫爾辛基宣言」、病人權利之「里斯本宣言」等有關醫學倫理相關之宗旨及摘要。
4.1.3.1	建立機制以檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題，其運作良好	C： 1. 醫學倫理委員會或相關組織會議應有檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題。 2. 定期舉行會議並有會議紀錄可查。 B：符合C項，且醫學倫理委員會會議內容包括檢討院內實際案例或人體試驗之討論等。 A：符合B項，且 1. 檢討院內實際案例並訂出醫療人員依循之準則。 2. 有諮詢功能。【急性病床49床（含）以下醫院】： C：醫學倫理委員會或相關組織會議應有檢討醫學倫理與法律相關之病例與主題。 B：符合C項，且醫學倫理委員會會議內容包括檢討院內實際案例討論等。 A：符合B項，且 1.檢討院內實際案例並訂出醫療人員依循之準則。 2.有諮詢功能。 [註] 1.本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 2.評量重點：應討論院內病例，而非僅安排專家演講、上課。	醫療組		企劃室
4.1.3.2	對院內醫師及醫事人員施行醫學倫理與法律相關之教育訓練	C：定期實施醫師及醫事人員參與醫學倫理與法律相關之教育訓練活動。 B：符合C項，且訂定教育訓練活動計畫，確實執行且成果優良。 A：符合B項，且有人體試驗審查及遵守行政院衛生署訂定之人體試驗委員會規定且運作良好。	醫療組		企劃室
4.10	復健		管理組
4.10.1	復健之組織完備	[重點] 1.復健部門必須依醫院之機能及任務妥為規劃設施、設備及必要人員。 2.為適時、適宜並配合病人症狀實施各種功能復健訓練，應確保職能治療、物理治療、語言治療等各專業人力之充足。 3.部分醫院不一定能依病人狀況及病期實施全部之功能恢復訓練，應確認其與其他醫院如何分擔任務並評估其合作體制。
4.10.1.1	適當之人力配置(復健科)	C： 1.應配置合適之專業人員以配合病人病狀實施功能恢復訓練。 2.依據醫院住院及門診病人組成，確保適宜的工作人員以資提供恰當的服務。 3.應確認職能治療、物理治療、聽力語言治療等各專業人員數量及具體業務內容： (1)申請第一類評鑑者： �每200床應有物理治療人員1人；未滿200床者至少1人。 �如提供職能治療服務則至少應有職能治療人員1人。 �如提供聽力語言治療服務則至少應有聽力語言治療人員1人。 (2)申請第二類評鑑者： �每100床應有物理治療人員1人。 �每300床應有職能治療人員1人。 �如提供聽力語言治療服務則至少應有聽力語言治療人員1人。 (3)申請醫學中心給付者： �每100床應有物理治療人員1人。 �每300床應有職能治療人員1人。 �每500床應有聽力語言治療人員1人。 B：符合C項，且職能治療、物理治療、聽力語言治療等各專業人員數量充足： 1.申請第一類評鑑者：職能治療、物理治療、聽力語言治療等各專業人員數量達C項3-(1)之1.05倍。 2.申請第二類評鑑者：職能治療、物理治療、聽力語言治療等各專業人員數量達C項3-(2)之1.05倍。 3.申請醫學中心給付者：職能治療、物理治療、聽力語言治療等各專業人員數量達C項3-(3)之1.05倍。 A：符合B項，且 1.職能治療、物理治療、聽力語言治療等各專業人員數量： (1)申請第一類評鑑者：職能治療、物理治療、聽力語言治療等各專業人員數量達C項3-(1)之1.10倍。 (2)申請第二類評鑑者：職能治療、物理治療、聽力語言治療等各專業人員數量達C項3-(2)之1.10倍。 (3)申請醫學中心給付者：職能治療、物理治療、聽力語言治療等各專業人員數量達C項3-(3)之1.10倍。 2.各專業人員對其相關服務內容品質良好。 [註] 1.本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)未設有相關復健人員。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 2.病床數以急性病床數計：指急性一般病床及急性精神病床，並依實際登記病床數計。 3.人力計算時應考量年平均佔床率，且四捨五入取至整位數，但不得低於醫療機構設置標準之規定。	醫療組	可	復健科
4.10.1.2	適當之設施、設備、機器，並有保養及維護(復健科)	C： 1. 應維持各種設備及機器之效能及清潔。 2. 設備之保養、檢查之實施狀況應有相關紀錄，並應充分考量病人安全。 B：符合C項，且執行狀況良好並定期檢討。 A：符合B項，且定期檢討分析改進及更新儀器。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)未設有相關復健人員。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。	管理組	可	復健科
4.10.2	復健相關部門妥善的運作	[重點] 為能充分發揮復健部門的機能與角色任務，應以科學手法實行病人運動機能評估，據以適當實施功能恢復訓練。為建置該機制，應將病人日常生活能力（Activities of Daily Living，ADL）等運動功能分為『初期評估』、『中期評估』、『最後評估』三階段作評估，確定達成目標後再對個別病人制訂具體合適之復健計畫，並依此計畫，有系統地實施功能恢復訓練。部門的經營管理應確保組織參與，以團隊合作方式，促進與院內各種不同職系人員之密切合作。	管理組
4.10.2.1	依據病人需要制訂復健計畫	C：須對個別病人明訂合適、系統性、連續性之復健計畫及執行步驟。 B：符合C項，且上述步驟必須依病人功能恢復訓練進度。 A：符合B項，且定期施行運動機能之評估，據以設定訓練目標及具體之訓練計畫，再據以實施及重新評估等。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)未設有相關復健人員。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。	管理組	可	復健科

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