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| 項次 | 評鑑基準 | 評分說明 | 評鑑組別 | 評鑑條件 | 建議負責部門 | |
 | 4 | 提供完備之醫療體制及各部門之管理（31中項，91細項） | 醫療組 | |||
| 4.1 | 醫療部門及運作機制 | ||||
| 4.1.1 | 適當之醫療部門組織 | [重點]
應有適當的醫師與各醫療部門之組織機制及體制，醫院必須充分確保醫師及各醫療部門人力充足，俾能充分發揮診療功能。醫療部門之組織必須明定診療責任，並具備與其他部門合作及協調之機制。另亦須因應業務需要組成必要的委員會。 [註] 對於兼任醫療人力，應掌握實際情況以利評估 | |||
| 4.1.1.1 | 適當之醫療人力配置及素質良好 | C：
1. 醫師人力配置符合醫療機構設置標準，並確保其素質良好。 2. 依據醫院功能，應有充足之專科、次專科醫師人力及確保其良好素質。 B： 符合C項，且專任主治醫師（包括主任在內），每9床（以總病床數計）應有1人。 A： 符合B項，且 1. 專任主治醫師（包括主任在內），每8床（以總病床數計）應有1人。 2. 登記人力實質參與運作且表現程度良好。 [註] 1. 醫療機構設置標準： (1) 每10床應有醫師1人以上。 (2) 各診療科均有專科醫師1人以上。 | 醫療組 | 人事課 | |
| 4.1.1.2 | 制定符合現況的組織圖 | C：
1. 須以組織圖表示各醫療、醫事等單位部門之組織體制。 2. 組織圖必須整合組織現況；若組織體制有所改變，應迅速對應修正組織圖。 3. 將主要委員會明訂於組織圖，如感染管制委員會、病人安全相關的委員會、藥事委員會及手術管理委員會等。 B： 符合C項，且定期召開會議並實際運作。 A： 符合B項，且會議紀錄應包含上次會議決議辦理情形，並定期追蹤及檢討改善且成效良好。 【急性病床49床（含）以下醫院】： C： 1. 須以組織圖表示各醫療、醫事等單位部門之組織體制。 2. 組織圖必須整合組織現況；若組織體制有所改變，應迅速對應修正組織圖。 B或A： 符合C項，並將主要委員會明訂於組織圖，如感染管制委員會、病人安全相關的委員會、藥事委員會及手術管理委員會等，且實際運作及品質優良者。 [註] 於實地評鑑瞭解該院組織圖之內容，如有不明之處以面談或抽問方式評估。 | 醫療組 | 企劃室 | |
| 4.1.1.3 | 各部門的職掌及職務規範明確 | C：
1. 須整合組織現況，制定醫師及各部門之職掌及職務規範。 2. 新職位設置時，須對應重整相關職掌及職務規範。 B： 符合C項，且各部門成員各司其職且實質運作品質優良。 A： 符合B項，且跨部門運作協調良好。 | 醫療組 | 企劃室 | |
| 4.1.2 | 醫療部門運作適當 | [重點]
1.評估醫師及各部門順利執行業務並妥善發揮功能。 2.應定期舉行院務會議或醫療相關討論會議以提升醫療業務功能並決定方針，據以促進診療科別間及部門間的協調。 3.應明確推行「告知後同意」（Informed Consent）與病人安全等診療方針及目標，讓醫師及各部門工作人員徹底知悉，並舉行各項相關活動。 [註] 醫療部門的經營管理因各專科領域之差異，不易確立其組織方針，故醫院管理者（院長、副院長）應超越醫療科別的藩籬而發揮領導力。 | |||
| 4.1.2.1 | 定期舉行各醫療相關討論會、會議等，並有紀錄 | C：
1. 應定期舉辦醫護及品質相關討論會、研討會等會議。 2. 醫療品質等相關討論會應做成會議紀錄並確實執行相關決議，且有結論及心得。 B： 符合C項，且舉行聯合科際之會議及全院性醫療相關等聯合會議，且有會議結論。 A： 符合B項，且 1. 應用實証醫學佐證。 2. 能提供討論會及研討會內容在院內外網站查閱。 3. 確實執行且質、量均優良。 【急性病床49床（含）以下醫院】： C：應定期舉辦醫護相關討論會或研討會等會議。 B：符合C項，且應定期舉辦品質相關討論會或研討會，做成會議紀錄並確實執行相關決議。 A： 符合B項，且 1.應用實証醫學佐證。 2.能提供討論會及研討會內容在院內外網站查閱。 3.確實執行且質、量均優良。 [註] 1. 小型醫院可將相關議題之會議合併進行，或藉由全院性之會議來討論；而研討會可藉由院際合作來舉行。 2. 會議紀錄的形式由醫院決定，但內容應有所區分。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 4.1.2.2 | 有關診療上的策略方針及目標應明確 | C：
1. 診療計畫需明確，並有相關病歷紀錄可查。 2. 須致力於知情同意（Informed Consent）、住院診療計畫及臨床路徑等政策之制訂及實行。 B： 符合C項，且診療計畫與臨床路徑之執行成果有檢討及改善措施。 A： 符合B項，且 1. 診療計畫或臨床路徑執行品質程度優良。 2. 有跨部門討論提升醫療品質並有改善措施。 [註] 經由面談及抽問各部門工作人員之方式進行審查。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 4.1.2.3 | 醫師及各部門工作人員均能完全瞭解基本方針及目標 | C：
1. 病房及各部門之醫師及工作人員均應清楚瞭解機構基本方針及目標。 2. 醫院管理者（院長、副院長）及主管有將醫院基本目標傳達給工作人員知悉。 B： 符合C項，且方針的說明及宣達，能透過不同型態方式進行，如員工說明會、共識營、主管營。 A： 符合B項，且應有促進醫師及工作人員對醫院歸屬感的措施、政策及獎勵方法且有實際運作者。 | 醫療組 | 企劃室 |