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| 項次 | 評鑑基準 | 評分說明 | 評鑑組別 | 評鑑條件 | 建議負責部門 | |
 | 3.8 | 確保病人用藥安全 | ||||
| 3.8.1 | 確保病人用藥安全之體制 | [重點]
1.為了確保病人的用藥安全，除了每個醫療人員的努力外，應設有病人用藥安全之相關機制或委員會，熱心努力推動。 2.相關機制或委員會之領導階層在建立體制及調度必要的資源，確立指導方針及步驟，收集情報及其活用、改進，教育訓練等方面任務重大。 3.組織內有關用藥安全的報告，應構築在非追究個人責任而是組織系統改進的態度及所謂「安全文化」之營造。 | |||
| 3.8.1.1 | 建立確保病人用藥安全之相關機制或委員會 | C：有藥師參與下述各類院內病人安全相關之委員會或小組。
1.病人安全委員會或病人安全推動小組相關組織。 2.藥事委員會。 3.醫療品質審議委員會。 4.藥物不良反應小組。 B：符合C項，並有藥師參加抗生素管理委員會。 A：符合B項，並有藥師參加TPN （Total Parenteral Nutrition）小組。 [註] 本項為必要項目。 | 醫療組 | 必 | 藥劑科 |
| 3.8.2 | 訂定病人用藥安全之管理機制，並明訂於院內各相關文件中 | [重點]
病人用藥安全相關步驟及內容可能因醫院之功能、規模及其他特性而異。欲使病人用藥安全的處理過程落實，應在醫院內訂定相關策略，就各步驟登載於醫院簡介、各項相關工作手冊、程序書等，並讓工作人員確實知悉，並視需要予以更新。 | |||
| 3.8.2.1 | 應有藥品識別方法、步驟、及作業程序 | C： 符合下列1-5項者。
B： 符合C項，且藥袋上有加印中文藥名，並再符合下述6-7項中1項者。 A： 符合B項，且藥袋上印有藥品外觀之描述，並再符合7項全部者。 1. 應訂有藥品外型或藥名類似之藥品的採用管理，例如：採用類似藥品時以照片檔案或卡片喚起注意。 2. 對於高危險性藥品，如抗癌藥劑、降血糖針劑、抗凝血劑、毛地黃等，在處方或藥袋上有特殊標記以供辨識。 3. 藥袋列印應符合衛生署規定。 4. 藥品最小單位包裝應有藥名、單位含量（針劑標示有效期限）。 5. 高警訊藥品，如：氯化鉀（KCl）及肌肉鬆弛劑針劑等，應訂有管理規則，與其他常備藥品區隔存放並明顯標示。 6. 原則上藥架能原瓶上架，避免分裝上架。 7. 處方時藥名同時顯示商品名、學名及劑量。電腦處方時，醫師能迅速點選顯示藥品外觀，方便向病人說明。 | 醫療組 | 藥劑科 | |
| 3.8.2.2 | 處方醫令系統應設有避免用藥錯誤及不適當之機制 | C： 在處方的醫令系統（Order Entry System）上有避免錯誤用藥或不適當之警示機制，如重覆、交互作用、過敏等之警告畫面。
B： 符合C項，且能檢討該警示機制實施之效能，採取改善措施以達應有功能。 A： 符合B項，且有其他強化醫令系統之機制或功能，如用藥史（Medication History）。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 藥劑科 | |
| 3.8.2.3 | 建立處方用藥稽核機制 | C：
1. 確認處方合理性。 2. 建立規範或步驟以避免禁忌藥品之給予，如重複給予藥品、交互作用、過敏等；電腦開方系統應有藥品極量限制。 B： 符合C項，且建立醫師與藥師溝通合作機制（如電話溝通、書面照會等），以討論不適當處方，並留有相關紀錄。 A： 符合B項，且對於不適當處方能定期提出討論，並有改善計畫。 | 醫療組 | 藥劑科 | |
| 3.8.2.4 | 病人對藥物使用的反應及病情變化，醫療人員應正確且迅速處理 | C： 符合下述其中3項者評為C。
B： 符合下述其中4項者評為B。 A： 全部符合者評為A。 1. 醫師、藥師等醫療人員對藥物的使用與副作用應有充分的知識。 2. 對於病人使用藥物後的反應，應有紀錄，若有不良反應發生時，應適當處理並予以通報。 3. 應隨時掌握病人病情變化，並及時調整藥物處方。 4. 應適當提供病人有關藥品使用之副作用、應注意事項等之諮詢。 5. 對於需療效劑量監測（Therapeutic Drug Monitoring，TDM）之藥品，醫師應適時提出需求，且藥師應參與監測及提出適當劑量調整建議，並留有紀錄。 【急性病床49床（含）以下醫院】： C：符合下述其中2項者評為C。 B：符合下述其中3項者評為B。 A：符合4項以上者評為A。 1.醫師、藥師等醫療人員對藥物的使用與副作用應有充分的知識。 2.對於病人使用藥物後的反應，應有紀錄，若有不良反應發生時，應適當處理並予以通報。 3.應隨時掌握病人病情變化，並及時調整藥物處方。 4.應適當提供病人有關藥品使用之副作用、應注意事項等之諮詢。 5.對於需療效劑量監測（Therapeutic Drug Monitoring，TDM）之藥品，醫師應適時提出需求，且藥師應參與監測及提出適當劑量調整建議，並留有紀錄。 | 醫療組 | 藥劑科 | |
| 3.8.3 | 用藥安全之監測 | ||||
| 3.8.3.1 | 應建立完善之藥物錯誤、藥物不良反應通報體系，並訂有監測與檢討機制 | C：
1. 有專人負責藥物錯誤（Medication Error）、藥物不良反應（Adverse Drug Reaction ，ADR）之通報。 2. 訂有藥物錯誤之通報流程，切實執行藥物錯誤之預防措施，並有相關之紀錄及統計分析。 3. 訂有藥物不良反應之通報流程，依法確實通報至衛生署，並執行個案之追蹤分析。 B： 符合C項，且能定期檢討並改善藥物錯誤、藥物不良反應機制者。 A： 符合B項，且有具體成果或學術發表者。 | 醫療組 | 藥劑科 |