 |
 |
 |
 |
 |
 |
| 項次 | 評鑑基準 | 評分說明 | 評鑑組別 | 評鑑條件 | 建議負責部門 | |
 | 3.7.3.6 | 管制性抗生素使用情形合理 | 各項有關病人使用管制性抗生素使用之情況，應於病歷中詳載：
1.臨床狀況明顯為輕症或無症狀，但使用廣效第三、四代抗生素，且無正當理由者。 2.無正當理由者同時使用3種以上抗生素。 3.使用藥物的種類不符合國內外抗生素治療指引之原則。 4.使用的劑量未考慮病人體重及肝腎功能。 C：有上述其中2項者。 B：有上述其中1項者。 A：上述查無不適當者。 | 醫療組 | 感控室 | |
| 3.7.4 | 有計劃且持續進行感染管制監測及改善 | ||||
| 3.7.4.1 | 掌握檢體的種類及區別各病房分離之病菌 | C：
1. 依據檢體種類及病房別，感染管制負責醫師及護理人員可掌握分離出的病菌，特別是抗藥性細菌（包含MRSA、多重抗藥性細菌等）。 2. 針對感染菌種之分離件數、對抗生素之感受性等資料有分析報告。 3. 在注意病人隱私下，標示出帶有特定多重抗藥性微生物感染或移生（colonization）的病患，並確實掌握多重抗藥性微生物感染個案的現況。 B： 符合C 項， 1.分析報告均能定期提供予醫護人員參考。 2.針對多重抗藥性細菌感染個案，進行適當的隔離。 A： 符合B 項，且根據分析報告，研擬對策付諸實行，而有改善，特別是針對VRE、MRSA、多重抗藥 性細菌、MDRTB 之感染個案。 [註] 1.本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49 床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。 2.移生(colonization)意指在皮膚上、黏膜上、開放性傷口上、滲出液或分泌物中存在的微生物，沒有造成任何不良的臨床症狀或徵候。 | 醫療組 | 感控室 | |
| 3.7.4.2 | 定期對院內感染的發生及其動向開會檢討分析，並訂定改善方案 | C：
1. 依醫院之機能及規模，能掌握手術部位感染率及件數，或加護病房等處理重症病人部門之血流感 染、尿路感染及肺炎感染率等重要感染指標。 2. 明確訂定迅速察知病房的菌種分離率發生變化之機制，並且採取對應措施。 3. 感染管制指標能回饋相關醫護人員，以致力於改善措施。 4. 制訂具體的改善方案並確實實施。 5. 應統計所收院內感染個案中之細菌培養陽性率。 B： 符合C 項，且確實執行並定期檢討修訂相關機制、對應措施、感染指標種類等。 A： 符合B 項，且根據修訂之方案，改善院內感染，著有成效。 [註] 本項為必要項目。 | 醫療組 | 必 | 感控室 |
| 3.7.5 | 適當之感染管制教育訓練 | [重點]
為了降低感染危機，各部門工作人員的感染管制教育非常重要。欲確立感染管制體制，除了讓全部工作人員知悉感染管制對策方法及步驟外，尚須理解感染管制的組織體制及方針，依據所收集資料掌握醫院感控狀況及其他相關資訊等，相關工作人員均能積極參與感染管制業務。 | |||
| 3.7.5.1 | 新進人員應接受感染管制訓練，在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導 | C：
1. 應指定負責人推行教育訓練，內容包括對標準防護措施、感染途徑防護措施、防止職業感染事故、群突發之偵測與處理、院內常見微生物介紹、臨床上抗生素使用原則等，並配合主管機關政策調 整訓練內容。 2. 依各部門之特性，對新進人員進行說明，並持續定期施行相關在職教育。 B： 符合C 項，且全院員工感染管制教育訓練活動內容品質良好。 A： 符合B 項，且人員之在職訓練成效良好，員工均能清楚瞭解教育訓練內容。 | 醫療組 | 感控室 | |
| 3.7.5.2 | 收集全院性院內感染管制的資訊，並提供相關部門參考改進 | C：
1.在感染管制負責人處或部門備有感染管制相關雜誌或書刊。 2.感染管制部門護理人員能定期利用文獻檢索或網際網路，取得最新資訊，並提供給醫院工作人員。 3.醫院對於感染管制負責人所執行的資訊提供及教育活動，在經費、人力及場所均能有實質的支援。 4.工作人員清楚知道可從何處獲得感染管制相關資訊。 5.有設計壁報、公告欄、手冊、小冊等文宣以宣導感染管制之知識。 B： 符合C 項，且均能確實執行並有定期檢討且即時修正。 A： 符合B 項，且根據檢討修正之方案執行，改善院內感染，著有成效。 | 醫療組 | 感控室 | |
| 3.7.6 | 配合衛生主管機關政策，對傳染病進行監測、通報及防治 | ||||
| 3.7.6.1 | 有專人負責傳染病之報告並主動與當地衛生機關連繫，並依規定將相關之傳染病或新興傳染疾病（如SARS）之統計資料呈報衛生主管機關 | C：
1. 有專職人員負責傳染病之通報，並主動與當地衛生機關聯繫。 2. 確實通報並留有副本。 3. 依規定應送檢體之傳染病，其檢體採檢率及其他未強制送檢傳染病之檢驗結果報告率（依新修正之傳染病防治法第46 條第一項）。 B： 符合C 項，且病例數均有統計並建檔。 A： 符合B 項，且有統計分析及檢討。 | 醫療組 | 感控室 | |
| 3.7.6.2 | 發生傳染病時，與當地衛生機關通報之時效 | C： 發現傳染病時，應把握向當地衛生機關通報之時效（依傳染病防治法第39條：於24小時內或一週內應報告之疾病項目）。
B： 符合C項，且適時在時效內告知院內員工。 A： 符合B項，且應能立即提出防疫措施並確實執行。 | 醫療組 | 感控室 |