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| 項次 | 評鑑基準 | 評分說明 | 評鑑組別 | 評鑑條件 | 建議負責部門 | |
 | 3.7.2.2 | 若有觸及病人血液、體液的可能性時，醫護人員應戴手套；血液、體液有飛散可能性時，應使用防護具或隔離衣 | C：
1. 進行採血或靜脈穿刺，或處理血液、體液等檢體時，應遵循標準防護措施採取感染管制對策（使 用手套、洗手等）。 2. 工作人員有可能接觸，或被病人的血液、體液或分泌物飛濺之風險時，工作人員應依其風險穿戴防護用具，如：面罩、眼罩（eye-shield）或護眼鏡（goggle）、隔離衣（必要時要有防水）等。 3. 接觸污染物的時候，譬如中央供應中心(室)工作人員應戴手套及防護用具。 4. 實地評鑑現場確認手套使用方法與時機。 B： 符合C 項，且： 1. 防護具及隔離衣的使用方法及步驟正確。 2. 每年提供前述工作人員個人防護裝備(PPE)教育訓練，並完成測試。 A： 符合B 項，且防護具及隔離衣的使用方法及步驟正確。 | 醫療組 | 感控室 | |
| 3.7.2.3 | 對罹患傳染性或新興傳染疾病（如SARS）等病人應有合適之隔離措施及動線規劃，並確實執行 | C：
1. 當有疑似感染結核病（空氣感染）或流感（飛沫感染）的病人時，應有明確處理步驟。 2. 具傳染性的病人就診時，應於門診及早確定，並與其他病人執行隔離措施。 3. 隔離病房或多床病房之負壓室應能明確顯示負壓狀況（負壓：內部壓力低於外面壓力）及負壓值，並有維護保養檢測紀錄。 4. 對於疑似罹患結核病（空氣感染）之病人，訂有因應措施，且進入隔離疑似結核病人的房間時， 宜應提供適當口罩。 5. 對於可能曝露於有結核菌環境的醫師、護理人員、醫檢師等人每年至少給予1 次胸部X 光檢 查，隨時掌握其健康狀態。 6. 如有新興傳染病疫情發生時，應依照衛生主管單位的最新規定，執行防疫措施及動線規劃。 B： 符合C 項，且醫護人員均能正確說明使用隔離病房的適應症及使用規定。 A： 符合B 項，且 1.隔離措施及動線規劃有定期檢討改善。 2.主動協助社區醫院之感染管制及新興傳染疾病之病人收治，並協助防疫工作。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床99 床（含）以下。 (2)非「傳染病防治醫院」。 (3)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 可99 | 感控室 |
| 3.7.2.4 | 對於針扎事件的預防及處置（包含切傷等其他出血）訂有作業流程 | C：
1. 各病房及護理站應具有能安全處理感染性廢棄物及針類廢棄物的容器。 2. 工作人員應明確知悉採血後的針頭及注射器之處理步驟。 3. 應明確訂定暴露於HIV危險環境時之相關處理流程，儘速於24小時內可以服用抗HIV藥。 4. 對有可能接觸到血液、體液的工作人員，若B型肝炎表面抗原及表面抗體為陰性者，施行B型肝炎疫苗接種。 B： 符合C項，且有實行事件發生後追蹤的機制，並嚴格執行者。 A： 符合B項，且有效執行針扎之預防，案件比例下降者。 | 醫療組 | 感控室 | |
| 3.7.2.5 | 對員工實施每年定期體檢，提供疫苗注射，並在不同疫病流行時期，依情況對員工每天查看健康狀況的機制 | C：
1.每年定期實施員工體檢與預防注射。 2.對於因暴露於傳染病人而遭受感染之員工，醫院應立即為該員工進行緊急處理，給予必要預防感染藥物，並列管追蹤。 3.適時執行體溫監測，並有異常追蹤及處理。 B： 符合C 項，且： 1. 體檢與疫苗注射落實，對列管追蹤之個案健康監視（測）能定時分析並檢討。 2. 全院有機會與病人接觸之員工（含外包人力），每年至少 1 次胸部Ｘ光檢查。 A： 符合B 項，且檢討員工被感染之原因，使類似事件之發生減少。 [註] 本項為必要項目。 | 醫療組 | 必 | 勞安室 |
| 3.7.3 | 建立機制促進抗生素的適當使用 | ||||
| 3.7.3.1 | 應有抗生素使用管制措施及執行情形記錄表 | C：
1. 每半年至少辦理1 次以上全院性「適當使用抗生素」之講習。 2. 醫院訂有抗生素使用管制措施，且醫師可隨時查閱\如何適當使用抗生素之資料。 3. 對所有類別抗生素之使用情形均有適當監測機制。 B： 符合C 項，且： 1.對所有管制類抗生素使用均有審查者。 2.有完整審查機制，並皆有分析檢討並提出改善。 A： 符合B 項，且： 1.醫院設置抗生素檢核資訊系統，於醫師開立抗生素處方時有提醒機制。 2.針對不符合抗生素使用管制之現況進行分析並提出改善措施。 3.對於不適宜的抗生素使用率下降。 | 醫療組 | 感控室 | |
| 3.7.3.2 | 應有全院性臨床分離菌種抗生素感受性報告 | C： 每年定期製有全院性臨床分離菌種抗生素感受性報告者，並將最新之統計報告分發給每位醫師或
網路上公告，醫師可隨時查閱\者。 B： 符合C 項，且至少每半年能有院內感染分離菌種的統計報告，並定期分發給每位醫師及其他相關 單位或人員或在院內網路上公佈。 A： 符合B 項，且： 1.訂有相關機制，確認每位醫師了解相關訊息。 2.進行抗藥性趨勢與抗生素用量之分析。 [註] 49 床以下醫院由委外單位所提供之報告亦可參閱\。 | 醫療組 | 感控室 | |
| 3.7.3.3 | 正確使用預防性抗生素 | 隨機審查病歷。
C： 符合下述其中3項者。 B： 符合下述其中4項者。 A： 符合下列全部者。 1. 需用預防性抗生素時，應在手術劃刀前1小時內，應給第一劑預防性抗生素（剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素）。 2. 選藥時應符合國內外抗生素使用指引。 3. 劑量應與體重相符。 4. 手術中視必要（考慮藥物動力學）追加抗生素。 5. 一般清淨手術後，於術後不再繼續使用抗生素，重大手術不超過24小時後使用抗生素。 【急性病床49床（含）以下醫院】： 隨機審查病歷。 C： 符合下述其中2項者。 B： 符合下述其中3項者。 A： 符合下列全部者。 1. 需用預防性抗生素時，應在手術劃刀前1小時內，應給第一劑預防性抗生素(剖腹產則在臍帶結紮切除後即應立即給予預防性抗生素)。 2. 選藥時應符合國內外抗生素使用指引。 3. 劑量應與體重相符。 4. 手術中視必要（考慮藥物動力學）追加抗生素。 5. 一般清淨手術後，於術後不再繼續使用抗生素，重大手術不超過24小時後使用抗生素。 | 醫療組 | 感控室 | |
| 3.7.3.4 | 門診抗生素使用情形合理 | 隨機審查病歷。
C： 符合下列1、2 項及3、4、5 其中1 項者。 B： 符合Ｃ項，且符合下列3、4、5 其中2 項者。 A：符合下列全部者。 1. 有需要才用抗生素；使用抗生素時，病歷上應說明用藥的理由。 2. 一般明顯急性感冒不可使用抗生素。 3. 抗生素使用期間合理，如有異常時，應於病歷上說明。 4. 抗生素使用種類合理。 5. 抗生素使用劑量合理，並有考慮病人體重及腎臟機能。 | 醫療組 | 感控室 | |
| 3.7.3.5 | 非管制性抗生素使用情形合理 | 各項有關病人使用非管制性抗生素使用之情況，應於病歷中詳載：
1.病人有多種器官嚴重疾病或感染可能之危急病人，無正當理由仍然使用第一代狹效抗生素。 2.未依感染部位而選用適當之抗生素，如腹腔內的厭氧菌。 3.在其他醫院治療感染症無效而轉入本院，無正當理由仍用第一代狹效抗生素為第一線用藥。 4.院內感染肺炎無正當理由仍然使用第一代狹效抗生素。 5.社區感染無正當理由仍使用明顯療效不足之藥物。 6.有免疫不全現象，無正當理由仍然使用第一代狹效抗生素。 7.第一代狹效抗生素使用3天無效，無正當理由仍然繼續使用。 8.使用的劑量未考慮到病人體重及肝腎功能。 C：有上述其中2項者。 B：上述其中1項者。 A：上述查無不適當者。 | 醫療組 | 感控室 |