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| 項次 | 評鑑基準 | 評分說明 | 評鑑組別 | 評鑑條件 | 建議負責部門 | |
 | 3.6.1.2 | 發生醫療不良事件時，應建立發布訊息的步驟規範 | C：機構應事先明文規定下列事項的負責人及處理步驟：
1.是否該發佈的事故。 2.是否向病人及家屬說明，獲得同意公開發表。 3.應顧及病人個人隱私。 4.擔任言的工作人員。 5.發表的時間及方式。 B：符合C項，且醫療不良事件具有教育價值者，能適當傳達予員工。 A：符合B項，且醫療不良事件檢討有具體學術或學會發表之成果。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 病安會 | |
| 3.7 | 感染管制作業 | ||||
| 3.7.1 | 實行組織性的感染管制管理 | [重點]
1.感染管制的目的在降低病人及家屬、工作人員及其他出入醫院的人們感染，或防制其帶入病原體並在發生感染時迅速察知，予以應對。 2.感染管制非僅第一線醫療人員之責任，必須醫院全體共同努力。其範圍不僅指對病人的直接臨床行為，連供餐、給水及醫院設備都包括在內，在廣義的院內環境設備方面，均須以感染管制的觀點處理大規模的活動及其過程管理。感染管制所要求的組織及活動是因醫院規模及功能而異。 | |||
| 3.7.1.1 | 應設立感染管制相關單位，由感染科專科醫師或由參加醫院感染管制學會認可講習達足夠學分數以上之醫師負責業務推行 | C：
1. 設立感染管制相關單位，如委員會或感染管制部門等，由感染科專科醫師或由參加醫院感染管制 學會認可講習達足夠學分數以上之醫師負責業務推行。 2. 該組織有1 位曾接受流行病學訓練者。 3. 主席為醫院主管（院長或副院長，且為醫師）。 4. 負責感染管制作業之醫師其醫院感染管制學會學分需符合規定。 B： 符合C 項，且每年度均有約聘之兼任感染專科醫師專作會診、執行防疫及督導感控業務者。 A： 符合B 項，且有1 名以上專任之感染專科醫師專作會診、執行防疫、督導感控業務及協助社區防 疫者。 〔註〕負責感染管制作業之醫師其醫院感染管制學會學分需符合規定，請參考「醫院感染控制查核作業基準及評分說明」。 【急性病床49 床（含）以下醫院】： C： 1. 設立感染管制相關單位，如委員會等，由感染科專科醫師或由參加學會或醫院感染管制訓練達足 夠學分數以上之醫師負責業務推行。 2. 主席為醫院主管（院長或副院長，且為醫師）。 3. 負責感染管制作業之醫師其學會或醫院感染管制訓練學分需符合規定。 B： 符合C 項，且每年度均有約聘之兼任感染專科醫師專作會診、執行防疫及督導感控業務者。 A： 符合B 項，且有1 名以上專任之感染專科醫師專作會診、執行防疫、督導感控業務及協助社區防 疫者。 | 醫療組 | 感控室 | |
| 3.7.1.2 | 感染管制單位有定期開會並有紀錄，且確實執行會議決議事項 | C：
1. 至少每3 個月召開會議並有紀錄，會議內容包含抗生素管制等議題。 2. 確實執行會議之決議，決議事項均照會相關單位協助執行。 B： 符合C 項，且相關單位均能確實協助執行會議決議，且會議內容包含結核病等議題。 A： 符合B 項，並依醫院規模或院內發生突發感染事件適當增加開會之頻率，且成效良好。 | 醫療組 | 感控室 | |
| 3.7.1.3 | 應有合格且足夠之感染管制醫護人員進行感染管制作業 | C：
1.總病床數在300床以下有1名兼任合格之感染管制護理人員及1位兼任醫檢師。 2.總病床數在300床以上，每300床有1名專責並合格之感染管制護理人員。另同時有一位兼任醫檢師。 B：符合C項，且實際執行感染管制業務之感管醫護人員數高於C標準。 A：符合B項，且 1.相關作業有檢討改善及另定標準作業及執行。 2.感染管制作業相關人員配合良好，執行PDCA且執行良好。 | 醫療組 | 感控室 | |
| 3.7.1.4 | 當大規模感染事件發生時，應有應變計畫，支援感染管制工作 | C：有詳細計畫、規定，視感染事件規模之大小，可增派曾受過訓練合格之人員協助作業。
B：符合C項，依計畫之詳細程度、擬定支援人員之等級及人數。 A：符合B項，且儲備有受訓合格之人員，足夠應付大規模之感染事件。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 感控室 | |
| 3.7.1.5 | 制訂感染管制手冊，確實執行並定期更新 | C：
1. 制訂感染管制手冊並定期修訂（包括修訂之年月日）；並發給相關部門確實執行。 2. 手冊內除了記載組織體制外，並應記述具體的感染管制對策及相關人員感染對策。 3. 手冊記載標準預防措施（Standard Precaution），應包含不同感染途徑預防措施，如空氣感染預防措施、飛沫感染預防措施、接觸感染預防措施等。 4. 若設有商店（街），應參考疾病管制局訂定之『醫療（事）機構商店街感染控制措施指引』，訂定內部感染管制規範。 B： 符合C 項，且即時參考有科學根據之建議事項，視必要而訂定或修訂感染管制手冊，並能確實執 行者。 A： 符合B 項，且實際抽查臨床工作人員能依感染管制手冊施行感染管制措施。 [註] 1.本項為必要項目。 2.科學根據定義如： 疾病管制局指引（ CDC guidelines）、罹病率和死亡率之週報（The Morbidity and Mortality Weekly Report ，MMWR）、疾病管制局…等。 | 醫療組 | 必 | 感控室 |
| 3.7.2 | 為降低感染的危險，應採取具體的感染管制措施 | [重點]
為降低感染的危險，應採取具體且適當的感染管制措施，尤其應引進有科學根據的措施。採行新步驟時，組織全體及各部門主管必須發揮其領導力，使員工遵循。 | |||
| 3.7.2.1 | 院內應有充足且適當之洗手設備，醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法 | C：
1. 洗手設備之位置及數量合乎實際需要。 2. 設置非手控式水龍頭，如：肘動式、踏板式或感應式水龍頭等。 3. 備有液態皂、手部消毒劑（如Hibiscrub）或酒精性乾性洗手液，數量足夠且方便可及。 4. 備有擦手紙。 5. 醫師與護理等工作人員在：(1)接觸病人之前(2)執行無菌操作技術之前(3)有暴觸病人體液風險之後 (4)接觸病人之後(5)接觸病人週遭環境之後（WHO五大洗手時機），應確實洗手（洗手可包括乾洗手）。 B： 符合C 項，且 1. 醫護人員的洗手方法均正確。 2. 對於醫護人員之洗手習慣及洗手方法有定時考核制度。 A： 符合B 項，且臨床單位曾以品管手法如品管圈、標竿學習等方式，或提報洗手正確率與遵從率， 提升單位洗手率且成效持續進步。 [註]： 洗手正確率與遵從率的方式，可參照醫策會手部衛生工具箱-評估指標。 | 醫療組 | 感控室 |