項次	評鑑基準	評分說明	評鑑組別	評鑑條件	建議負責部門
	1.2.1.2	明訂醫院在服務區域的角色及功能	C：依據服務區域民眾醫療保健需求、到院就醫病人之人口特性與期待，明確陳述該院的角色及功能。 B：符合C項，且 1.建立機制，定期收集本院就醫病人之人口特性與期待。 2.適當利用收集之資料進行分析，並依據分析結果訂定醫院角色及功能。 3.分析過程中有各部門人員參與。 4.所訂定角色與功能應符合分析結果。 A：符合B項，且 1.醫院在服務區域醫療上應實現的角色及功能可在宣傳雜誌（院刊）、醫院網頁或醫院年報上閱悉，並應在組織內外表明該醫院之角色及功能。 2.對於服務區域民眾之意見，應有具體之改善事實。	管理組
	1.2.2	依據醫院宗旨訂定醫院經營計畫	[重點] 醫院應依據醫院宗旨訂定醫院經營計畫，並編製計畫書及擬定計畫書之審查標準。 1.計畫書之編製，其內容應具備： (1)計畫之名稱； (2)計畫之目標及預期效益（應以量化說明，訂定具體可量化的預期績效指標）； (3)計畫之執行方法及步驟； (4)計畫之期程及工作進度； (5)計畫之經費需求； (6)經費來源（包括自籌經費及申請補助金額）； (7)應請其他部門（或機關）配合或協助事項。 2.計畫書之審查標準，應包括： (1)計畫目標是否明確、符合醫院之宗旨、願景或階段性發展目標？是否訂定具體量化的預期績效指標及評估基準。 (2)內容是否具體？執行方法或步驟是否確切可行？分工是否明確？ (3)計畫期程是否妥適，預定進度是否明確而適當。 (4)計畫之先期規劃情形及相關配合辦理事項之辦理情形。 (5)計畫經費之編列及分配是否適當。 (6)以前年度計畫執行成果及預算執行情形。	管理組
	1.2.2.1	依醫院宗旨、願景、目標訂定階段性整體發展計畫	C： 1.能依據醫院宗旨、願景、目標訂定醫院階段性發展計畫。 2.階段性發展計畫應有分年目標。 B：符合C 項，且 1.計畫內容應包括實施方法、實施步驟、執行分工、所需經費估算等。 2.目標明確量化可行，且有追蹤考核。 A：符合B 項，且有分年目標能呈現單一年度之工作計畫，並具有詳細完整的編訂辦法及過程。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床99 床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	企劃室
	1.2.2.2	藉由組織規劃擬訂階段性整體發展計畫	C： 1.應由醫院院長或高階主管主持階段性發展計畫之規劃，並指定專責人員或單位負責各部門計畫之研擬。 2.整合院內相關單位及專家之意見，再經院務會議、董事會核定階段性發展計畫，並應有紀錄可查。 B：符合C 項，且已傳達周知，全體員工均知悉醫院應實現的使命及功\能、所在服務區域的期望是什麼，及能以何種專業領域貢獻於該服務區域，並可明確表明。 A：符合B 項，且各單位工作目標皆能與階段性發展計畫結合並落實執行。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49 床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。	管理組	可 49
	1.3	院長、副院長及部門主管之領導能力
	1.3.1	院長、副院長及部門主管在擬訂醫院經營目標及階段性整體發展計畫時，發揮領導能力	[重點] 1.醫院為提升醫療品質，適應新時代環境，醫院院長及主管之領導能力極為重要。醫院於訂定或修訂「宗旨」、「願景」、「目標」及「計畫」時，董事會代表、院長、副院長及部門主管等，如能發揮適切之領導功能，則更有助於醫院之發展與永續經營。 2.本中項主要藉由訪談及資料查閱方式來瞭解。
	1.3.1.1	院長、副院長及部門主管於擬定醫院宗旨、願景及目標時，適度發揮領導能力，並對醫學倫理與健康促進之領域有充分體認及知識	C：醫院院長、副院長及主管有主動參與每年工作計畫之訂定，且計畫之內容須符合醫院宗旨、願景、目標，且須包括醫學倫理與健康促進等議題。 B：符合C項，且醫院院長於推動醫學倫理及健康促進方面，有具體作為與成果。 A：符合B 項，且部門主管依據院長及副院長指導訂定符合醫院宗旨、願景之計畫並確實執行。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49 床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	企劃室
	1.3.1.2	各部門主管在設定部門目標及擬訂計畫時，皆能符合醫院目標之要求，以利於達成醫院之願景	C： 1.具有設定目標及擬訂計畫之形成機制及提報計畫之作業程序。 2.部門主管確實參與目標及計畫之擬定。 B：符合C項，且 1.部門主管具整合部門內意見及建議之能力，設定各部門目標、計畫。 2.各部門設定之目標，能逐步落實。 A：符合B項，且 1.各部門目標之達成對於全院目標有具體貢獻。 2.各部門目標之達成對於達成醫院之願景有具體貢獻。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	企劃室
	1.3.2	院長、副院長及部門主管在醫院經營、提升醫療品質及業務效率等方面，能發揮領導能力並有效加以解決	[重點] 本基準在評估醫院院長及主管在經營管理、提升醫療品質及提高業務效率等方面之領導能力。
	1.3.2.1	院長、副院長及部門主管能發揮領導能力以協助部屬擬訂經營管理相關問題的解決對策	C：院長、副院長及部門主管在擬訂經營管理問題之解決對策過程中，均有參與。 B：符合C項，且能充分授權與尊重相關部門同仁之角色、任務及其意見。 A：符合B 項，且能展現其領導能力，協助與鼓勵部屬提出有效之問題解決對策。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49 床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	企劃室