項次	評鑑基準	評分說明	評鑑組別	評鑑條件	建議負責部門
	3.4.1.4	病人對治療的反應及病情變化，醫院應正確且迅速處置	C：應正確且迅速處理病人對治療之反應及病情變化，並有紀錄可查。 1.向病人說明治療的副作用，並讓醫療團隊知悉。 2.為掌給藥中（特定藥劑）病人狀況，應製訂檢核表。 3.對於病人之病情，應記錄於病歷中。 B：符合C項，且對所有相關病人均能正確且迅速處置。 A：符合B項，且有分析檢討及提出對策。	醫療組		企劃室
	3.5	蒐集並分析病人安全相關資訊，並加以檢討改進
	3.5.1	瞭解影響病人安全的要因，並設立機制尋求改進對策	[重點] 為了加強確保病人安全，應有收集醫療異常事件資訊的機制，此為改善醫院安全的重要一步，並進行檢討改善對策以確認效果。在發生事故時控制傷害至最低程度。
	3.5.1.1	建置機制收集院內不良事件	C： 1.讓全院人員知悉報告的記述及提出的方法。 2.設置報告格式以備工作人員隨時利用。 3.負責部門能充分收集提出報告。 4.警訊事件及醫療異常事件報告絕非用於追究個人責任，而是作為改進醫院體制之用，此觀念應傳達至工作人員。 5.針對報告之提出，訂有鼓勵、免責、減責或處分之相關規定。 B：符合C項，且能配合政策或衛生機關要求，鼓勵同仁針對醫療不良事件自願通報。 A：符合B項，且能確實通報（或以資料庫匯入、軟體上傳方式）至衛生署所委託建置之台灣病人安全通報系統（Taiwan Patient-safety Reporting system，TPR）。 [註] 本項為必要項目。	醫療組	必	企劃室
	3.5.1.2	充分瞭解及分析影響病人安全的要因，並擬訂改善對策，確實執行及評核其成效	C： 1.對醫療異常事件進行原因分析及檢討。 2.擬訂對策並提具相關改善計畫。 B：符合C項，且對嚴重事件有進行根本原因分析（Root Cause Analysis）。 A：符合B項，且有評核成效分析報告。	醫療組		企劃室
	3.5.2	設立機制與外部合作以確保病人安全	[重點] 1.醫療須與其他單位合作，及採用外部機構提供的各種製品及服務方能達成。因此，確保病人安全的制度，不僅止於院內，亦要與院外相關機構合作，如與其他醫療機構及單位、醫藥品、血液製劑、醫療材料及其他製品等機構、業者合作。 2.透過資訊交換、外部合作來準備緊急時之因應對策及日常工作流程之改善。
	3.5.2.1	與相關機構及往來的業者共同建置安全的結構性體制，以提供病人完備的安全環境	C： 1.能與相關機構或業者共同為病人之安全努力，嘗試建置有關改善病人安全的結構體制及或收集所 需的資訊。 2.讓工作人員知悉資訊收集、相關團體、學會及研究機構等資料之手法及負責人。 3.確立傳達收集資訊予工作人員之步驟。 B：符合C 項，且確實執行與往來業者共同建置安全體制的相關作業。 A：符合B 項，且有實際改善成效分析。 [註] 「往來業者」可包括藥品、衛材、儀器設備等之廠商。	醫療組		企劃室
	3.6	醫療不良事件之處理
	3.6.1	醫療不良事件發生時，事件之處理步驟明確並讓工作人員徹底瞭解	[重點] 事故發生時，為使其傷害降於最低程度，且保持與病人及其家屬之互信關係，必須有迅速而妥善的對應。醫療不良事件發生時，對病人及家屬的對應、說明，及在醫院內的報告、記錄等有關步驟應有明文規定，始能迅速、妥善對應。尤其是夜間、假日或主治醫師不在現場時，其對應步驟要特別注意。此種步驟要讓各級工作人員周知，實際活用。
	3.6.1.1	關於醫療不良事件發生時的處理、說明、報告、記錄等的步驟可依據書面資料、規範，並讓員工徹底瞭解	C： 1.訂定規範規定何時、何人說明醫療不良事件之處理、事故記錄的內容及方式。 2.訂有院內向負責人報告的步骤。 3.明訂夜間、假日等主治醫師不在現場時的對應方式。 B：符合C項，且上述各項均確實執行，並有詳細資料可查。 A：符合B項，並有其他更積極有效之處理對策。	醫療組		企劃室