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| 項次 | 評鑑基準 | 評分說明 | 評鑑組別 | 評鑑條件 | 建議負責部門 | |
 | 3.3.1.2 | 確實執行病人安全作業 | C：
1.院長及各部科的主管努力推動與病人安全相關的委員會（如：病人安全委員會或病人安全推動小組）等活動。 2.有關醫院防止醫療事故的方針及對策應告知全體工作人員。 3.視必要提供病人安全相關所需人力及物力資源。 4.事件及錯誤報告之目的在於改進醫院體制，絕非用於追究個人責任，並將此一觀念傳達給全體員工。 5.促進跨部門的溝通及活動。 B：符合C，且事件及錯誤之檢討結果應適時周知相關工作人員。 A： 符合B項，且對於事件及錯誤再發生有預防措施，成效良好並能具體呈現。 | 醫療組 | 企劃室 | |
| 3.3.1.3 | 院內各部門及員工應分析檢討病人安全之相關機制，並擬定改善對策 | C：各醫療單位、醫護人員、部門甚至醫院全體應積極參與醫院病人安全方針、作業規範的訂定及遵守，並確實執行不良事件及錯誤報告的提報，且有分析、改善計畫及對策之實施等。
B：符合C項，且醫院能對不良事件及錯誤報告的提報，並定期進行分析與檢討。 A：符合B項，且針對分析檢討結果，擬訂對策進行改善。 | 醫療組 | 企劃室 | |
| 3.3.2 | 為確保病人安全，醫院全體應致力於有系統的相關教育訓練 | [重點]
1.為建置完善的病人安全體制，每一個工作人員應維持並提升其醫療水準，且應建構提升病人安全體制的組織文化，培養工作人員正確的態度，並清楚明瞭醫院內方針及實施步驟。 2.應有制式、非制式的教育訓練及醫院內交流溝通，另能提供有關醫療事故的工作人員心理支持的環境。 | |||
| 3.3.2.1 | 對院內員工有計畫地實施病人安全相關之教育訓練 | C：將病人安全有關事件及案例作有效分析（如：根本原因分析），以提供教育訓練資源；在分析及對策設計時，有處理步驟可資參考。
B：符合C項，且有針對共通性及各科部特性設計相關教育訓練內容，讓員工都能瞭解其內容。 A：符合B項，且教育訓練結果有成效評估和回饋作業。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 3.3.2.2 | 對涉及醫療事故的員工，提供相關支援 | C：
1.有訂定醫療事故發生給予員工相關支援之機制。 2.對於涉及醫療事故的員工，醫院有提供心理支援或支助小組。 B：符合C項，且員工涉及醫療事故時，醫院有提供法律支援者。 A：符合B項，且有提供補償互助或保險支援者。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 企劃室 | |
| 3.4 | 建置病人安全的醫療環境 | ||||
| 3.4.1 | 有關病人安全之作業程序應於院內各相關文件中有明確規定 | [重點]
1.為落實病人安全的處理過程，應在醫院內訂定有關策略，並將相關步驟登載於醫院簡介、工作手冊、步驟書等，並讓工作人員徹底知悉，並視需要予以更新。 2.依醫院之功能、規模及其他特性來訂定病人安全相關步驟及內容，且需與確保安全的照護過程互為對應。 | |||
| 3.4.1.1 | 確立病人身分、疾病部位、檢體、藥品、衛材及影像資料等之識別方法及步驟 | C：
1.確立識別病人身份之步驟，為病人繫辨識環（Wrist Band）時應告知病人，且與病人及家屬確認病人身份。 2.訂定確保識別檢體之規範及步驟。 3.應訂有藥品外型或藥名類似之危險性藥品的取用管理，如：取用類似藥品時以照片檔案或卡片喚起注意。 4.手術、侵入性檢查治療須明訂步驟，由醫師及護理人員確認病人的姓名(應叫病人全名)、診斷病名、部位等。 5.影像資料應明確標示病人姓名及左右部位。 B： 符合C項，且各項均確實執行並定期檢討修訂相關規範及步驟。 A： 符合B項，且有執行程度及評估分析報告。 [註] 本項為必要項目。 | 醫療組 | 必 | 企劃室 |
| 3.4.1.2 | 開立病人醫囑，應有防止醫令傳達錯誤的步驟或方法 | C：
1.建置確立開刀前的資訊收集機制，如手術前探視、手術前確認項目核檢表等。 2.如須變更手術、處置時，有訂定確認的方法及步驟。 3.需使用各類醫療相關儀器（如人工呼吸器）時應由醫師記入醫囑單，負責的相關醫事人員確認其指示後執行。 4.在處方的醫令系統（Order Entry System）有避免錯誤用藥或輸入的相關機制。 B：符合C項，且有確實執行。 A：符合B項，且醫令傳達錯誤率有明顯改善。 | 醫療組 | 企劃室 | |
| 3.4.1.3 | 對於各種可能發生醫療不良事件之情境，訂定預防措施及建立因應對策 | C：須訂定預防各種可能發生醫療不良事件之措施及建立因應對策。
1.處方抗癌藥劑、糖尿病用藥、抗凝血劑（Warfarin等）、毛地黃（Digitalis）製劑時，應確認藥師執行調製藥劑作業。 2.藥櫃內注射藥劑的放置，有防止取錯藥劑之設計。 3.氯化鉀（KCl）、肌肉鬆弛劑、抗癌藥劑不得保管於一般病房（急救車除外），必要時由藥劑部門單一供給。 4.關於預防跌倒、摔落，有明訂病人住院時的高危險群篩選規範。 5.病床四周保持整潔，點滴架、輪椅、攜帶式便器均放在規定處所，病床周圍的醫療儀器、電線類均整理整齊。 6.疲勞、緊張、環境（照明、噪音、空間大小）為導致失誤的危機，應考慮人員調度問題，建立對策。 B：符合C項，且各種預防措施及對策執行成效良好。 A：符合B項，並有執行成果分析報告且品質優良。 | 醫療組 | 企劃室 |