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| 項次 | 評鑑基準 | 評分說明 | 評鑑組別 | 評鑑條件 | 建議負責部門 | |
 | 3.2.1.2 | 在「與病人溝通說明及獲取同意」過程中，應考量到環境及個人隱私的保護 | C：
1.進行說明時應注意病人隱私，並考量到環境的適當性。 2.會談時，如需錄音或錄影時，應先徵求病人的同意。 B：符合Ｃ項，且會談空間寬敞舒適，能確實隔離其他不相關人員在場。 A：符合B項，且有具體確保病人隱私之軟硬體設施。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 3.2.1.3 | 在合適的病情時，協助病人、家屬取得捐贈器官及組織之資訊 | C：於適當的病情時，能宣導並提供器官捐贈之相關訊息給病人及家屬，且能適時讀取IC卡註記之器官移植意願。
B：符合C項，且 1.應有政策及規定規範捐贈器官或組織的程序並有器官捐贈的勸募。 2.訂有醫院人員接受訓練執行相關政策及規定。 A：符合B項，且符合下列1項以上 1.有器官捐贈之成功案例與統計資料可查 2.醫院資訊系統或病歷中能迅速閱讀或呈現健保IC卡內有關器捐意願註記資訊。 | 醫療組 | 社工 | |
| 3.2.2 | 進行照護說明時，能考慮到病人的立場使其完全瞭解醫療照護過程 | [重點]
1.說明時應充分顧及病人的立場，讓病人完全理解。說明時應使用病人能聽懂的語言，至病人完全理解為止。 2.病症易造成病人極度不安，此種緊張反應對狀況判斷及瞭解造成影響。故應致力減輕病人心理的不安，並理解其在診斷及說明階段的反應，在「說明及同意」過程中亦需細心照料。 | |||
| 3.2.2.1 | 醫院之告知應讓病人充分理解 | C：
1.說明時應充分顧及病人立場，使用病人能聽懂的語言，且充分說明使病人得以理解並簽章。 2.說明時應注意下列各點： (1)避免運用過多專業術語。 (2)應儘量以病人能理解的語言進行說明。 (3)應說明並確認病人已完全理解。 B：符合C項，且說明時，使用資料或圖片協助者。 A：符合B項，且有顧及殘障者的說明方法。 [註]可由訪談病人得知。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 3.2.3 | 妥善協助病人對治療過程的瞭解 | [重點]
為達優質醫療，必須由醫療提供者與病人共有診療資訊或由病人自己要求的項目著手。「診療資訊的提供」具有兩種面向：其一是向病人說明有關診療的資訊，獲得理解及同意，讓病人能自己決定積極參與醫療。其二是「據病人的請求提供診療資訊」，此項中對病人的利害及隱私的保護，資訊提供方法之妥當性等難以判斷之處尚多，以個人的判斷進行實有礙難之處，應在院內確立指導方針及步驟，以公正、恰當且順利進行。 | |||
| 3.2.3.1 | 依據病人的請求，依法提供病歷影本或摘要 | C：
1.已明文訂定提供病人病歷影本或摘要之步驟與流程。 2.依規定提供病歷影本或摘要。 B：符合C項，且確實依據規定及步驟執行。 A：符合B項，且有檢討相關規定和提供流程，並視病人需要定期修訂，以具體改善該服務之便利性及作業效率（影本病歷應於3日內提供；病歷摘要應於7日內提供）。 [註] 本項為必要項目。 | 醫療組 | 必 | 醫事課 |
| 3.2.3.2 | 應教育工作人員提供病人診療資訊對其意義及重要性 | C：
1.應教導與接觸病人相關之工作人員提供病人資訊的方法及態度。 2.教育內容應有文書明示以確保其一致性。 B： 符合C 項，且 1. 於工作人員教育內容中，應明文規定：若提供有可能困擾病人心理的診療資訊時，應注意方法和態度。 2. 當病人表明欲徵詢第二意見時，應能主動提供諮詢方式，並能迅速提供適當的資料，供被徵詢者參考。 A： 符合B 項，且定期稽核工作人員對提供病人診療資訊重要性的認知，並檢討改進。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 3.3 | 確保病人安全的體制 | ||||
| 3.3.1 | 建立確保病人安全之相關機制或委員會 | [重點]
1.為了確保病人安全，除了每個醫療人員的努力外，應設有病人安全之相關機制或委員會（如：病人安全委員會或病人安全推動小組），熱心努力推動。 2.相關機制或委員會之領導階層負有重大責任，包括建立體制及調度必要的資源，確立指導方針及步驟，收集情報及其活用、改進，教育訓練等。 3.應在組織內建構有關病人安全的報告，其目的非追究個人責任而是營造組織系統改進的態度及所謂「安全文化」。在各職類中，尤其醫師是否積極努力是其關鍵。 4.建立確保病人安全的體系，確立相關之執行方針及步驟，並登載於醫院簡介、工作手冊中。所有規定步驟必須周知工作人員以活用。 | |||
| 3.3.1.1 | 訂定全院性病人安全作業規範與執行方針 | C：
1.明文規定確保病人安全的負責人之任務、責任及權限。 2.建置標準的作業程序，並訂有全院性病人安全作業規範與執行方針。 3.委員會的任務、責任、權限有明確規定；系統性地討論錯誤事件，建立組織性對策會報。 4.醫院應檢討醫療錯誤及事件之發生，建置不以懲罰為原則的內部通報系統，以提供安全的醫療作業環境，並提升病人診療照護的安全性。 5.有設立跨部門檢討的機制。 B：符合C項，且 1.上述作業規範與執行方針皆有實際運作，且能依據實際運作狀況、病人安全相關規定及資訊進行討論更新。 2.鼓勵同仁進行自願性通報。 A：符合B項，且醫療異常事件能確實通報（或以資料庫匯入、軟體上傳方式）至衛生署所委託建置之台灣病人安全通報系統（Taiwan Patient-safety Reporting system，TPR）。 [註] 本項為必要項目。 | 醫療組 | 必 | 企劃室 |