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| 項次 | 評鑑基準 | 評分說明 | 評鑑組別 | 評鑑條件 | 建議負責部門 | |
 | 3.1.1.2 | 員工均應清楚瞭解病人的權利及醫學倫理 | C：
1.病人的權利、醫療倫理與法律應書面化，並定期實施教育訓練活動，讓全體員工周知。 2.須視需要訂定教育訓練活動計畫並確實執行。 B：符合C項，且對病人個別醫療有關的倫理問題（例如：不得向病人推銷相關藥品及器材、不得洩漏病人病情、臨終醫療、宗教問題等）應有檢討，且執行成果良好。 A：符合B項，且有施行人體試驗審查，並遵守行政院衛生署訂定人體試驗委員會相關規定。 【急性病床49床（含）以下醫院】： C：病人的權利、醫療倫理與法律應書面化，並定期實施教育訓練活動，讓全體員工周知。 B：符合C項，且對病人個別醫療有關的倫理問題(例如：不得向病人推銷相關藥品及器材、不得洩漏病人病情、臨終醫療、宗教問題等)應有檢討，且執行成果良好。 A：符合B項，且有施行人體試驗審查，並遵守行政院衛生署訂定人體試驗委員會相關規定。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 3.1.2 | 設立機制促進病人之參與性，加強病人與醫療人員間的合作關係，以提供高品質的醫療服務及確保病人安全 | [重點]
1.確保優質醫療及病人安全，不只是醫療提供者的責任，病人能積極參與將使整體醫療照護機制更健全。 2.營造上述環境亦為醫院及醫療提供者的責任，可行方案例如： (1)有疑問可向醫護人員發問，關於病人服用的藥劑及過敏反應，應與醫師充分溝通，並要確認檢查、處置的意義及結果。 (2)接受開刀前，應先告知病人手術內容及術後狀況、恢復及照護的負責人等事項。 (3)手術與麻醉方式及其優缺點、手術以外之其他替代治療方式應向病人詳盡說明，並簽署手術及麻醉同意書。 | |||
| 3.1.2.1 | 為確保高品質之醫療服務及病人安全，應有措施協助病人及家屬獲取治療資訊，鼓勵他們參與醫療照護之過程及決策 | C：
1. 應有協助病人、家屬取得治療資訊及參與醫療決策討論之相關書面說明。 2. 應於適當時機向病人及其照顧者（或照顧的家屬）說明。 3. 各工作人員應了解相關措施，並協助病人取得資訊。 B： 符合C 項，且有相關表單（如：病人自我健康檢查表等）。 A： 符合B 項，且病人安全照護之參與卓有成效，醫院有門診、住診之衛教小組及空間，提供病人相 關照護服務，並具體呈現統計資料及分析者。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49 床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。 | 醫療組 | 醫療部 | |
| 3.1.3 | 復健收益及病人存放款管理適當 | [重點]
醫院應訂定有復健收益及病人存放款管理辦法並陳核備查，且依照復健收益及病人存放款管理辦法執行；醫院並應指定監督單位。 1.醫院應設有精神復健基金，帳務使用應詳實記載。 2.基金收入所得應設有專款或專戶保管，其所孳生之利息也應納入基金當中。 3.復健基金應全數使用於精神復健病人所需相關用途，不得移作醫院其他用途。 4.當病人出院後，屬於病人所得部分應歸還予病人；基金部分仍應保留用於精神復健病人所需相關用途。 | |||
| 3.1.3.1 | 明確訂定病人生活訓練指導與職能收益管理方針，並適當的執行管理之 | C：
1. 訂定復健收益(基金)管理辦法，以管理病人職能(產業)治療收益。 2. 備有收支帳目、領據簽單、月報表。 B：符合C 項，且定期開會檢討成效。 A：符合B 項，且定期修訂管理辦法，並有書面資料佐證。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)未有精神科慢性病房或日間照護病房。 (2)未申請「醫學中心評鑑」。 | 醫療組 | 可 | 醫療部 |
| 3.1.3.2 | 不得讓病人從事非治療目的之勞務作業 | C：
1. 安排病人從事勞務作業需有個別復健治療目的，且有醫囑轉介。 2. 應詳細告知病人所安排之復健治療計畫、目的、工作內容與報酬。 2. 病人有權利拒絕參與非治療目的之勞務作業。 B：符合C 項，且病人對於復健治療計畫有疑義或不滿時有申訴管道。 A：符合B 項，且定期研討職能(產業)治療之成效，並適當修正。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)未有精神科慢性病房或日間照護病房。 (2)未申請「醫學中心評鑑」。 | 醫療組 | 可 | 醫療部 |
| 3.1.3.3 | 病人復健治療所衍生之相關收入及病人存放款與相關利息之管理適當 | C：
1. 日間照護或職能治療相關收入應依照復健基金管理辦法，執行定期結算公告。 2. 復健收益(基金)之收入扣除必要直接成本後，至少八成以上費用發給病人作為工作獎勵，餘則用於對復健收益(基金)有貢獻的該等病人，提升士氣之活動上。 3. 醫院不得使用復健收益(基金)。 B：符合C 項，且統計分析其成效。 A：符合B 項，且定期檢討，並有書面資料佐證。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)未有精神科慢性病房或日間照護病房。 (2)未申請「醫學中心評鑑」。 | 醫療組 | 可 | 醫療部 |
| 3.2 | 照護之溝通及獲得病人、家屬同意 | ||||
| 3.2.1 | 告知病人及家屬其醫療照護有關資訊，並於醫療照護之過程中能獲得他們的同意 | [重點]
1.病人對自己的健康及醫療，有權利聽取說明並於理解後接受、選擇或拒絕檢查、治療或其他醫療行為。又病人接受診療時，與醫療人員之溝通是提升醫療效果及病人滿意的關鍵。 2.醫療提供者之治療說明應完整無疏漏： (1)為了確實傳達應說明的內容給病人，對該內容宜有書面指引。 (2)為了保證說明過程良好，進行重要的說明時，事先必須明確預定應說明的內容、由誰說明、如何記錄等步驟。又病人不能表明意見時或未成年者應由代理人代行「說明及同意」的手續，確立此一機制亦為重要。 | |||
| 3.2.1.1 | 應向病人適當說明病情及治療方式、特殊治療及處置，說明內容應有紀錄 | C：
1.醫師應個別向病人進行重要說明，且有明確訂定負責說明者及其紀錄方式。 2.說明時應充分顧及病人立場，使用病人能聽懂的語言且充分說明，使病人得以理解並簽章。 3.說明時注意下列各點： (1)避免運用過多專業術語。 (2)應儘量以病人能理解的語言進行說明。 (3)說明時，使用資料或圖片協助。 (4)確認病人已完全理解。 (5)有顧及殘障者的說明方法。 4.說明可有第二種參考意見或替代方案的機會。 5.說明之內容包括下列各項： (1)病人建康狀況、症狀。 (2)治療計畫的概要、代替性治療方法。 (3)預測效果及危險性。 6.確立需要代理人（如病人無能力表明意見及未成年者）時之說明及同意的手續步驟。 B：符合C項，且主治醫師能確實依規範步驟執行，紀錄詳實完整。 A：符合B項，且定期檢討修訂相關規範及步驟，確實改善。 [註] 本項為必要項目。 | 醫療組 | 必 | 醫療部 |