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項次	評鑑基準	評分說明	評鑑組別	評鑑條件	建議負責部門
2.9.2	醫院應設立緊急災難應變機制	[重點] 1.由醫院遭遇災害時的動員準備及平常訓練等情況評估醫院面對危機時之處理能力。 2.針對可能發生的危機，包括火災、地震、雷擊、颱風、洪水…等，均需依據危機類型建置對應之緊急救援體系。 3.應根據危機管理模式制定災難緊急應變計畫；平常的動員準備及定期性訓練紀錄可作為評量重點。 4.應明訂不同等級災難緊急應變之啟動機制。
2.9.2.1	設置大量傷患緊急應變處理小組與健全指揮系統	C： 1.大量傷患發生時的應變啟動機制、指揮系統、院內外連絡網及協助到院前傷患處理等步驟已完備。 2.與其他醫療機構建立支援協定。 3.定期辦理大量傷患緊急應變之演練，並有佐證資料。 B：符合C項，且經常配合地方政府及有關團體共同辦理大量傷患處理之訓練，並有紀錄可查。 A：符合B項，且指揮系統健全，對大量傷患處理或協助到院前傷患處理，有具體事蹟且有佐證資料者。 [註] 1.「協助到院前傷患處理」係依「緊急醫療救護法」第十一條規定辦理。 2.本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	企劃室
2.9.2.2	訂定符合醫院危機管理需要之緊急災難應變計畫及作業程序	C： 1.備有符合醫院特性的緊急災難應變計畫或防災手冊及作業程序（包含火災、水災、雷擊、地震等之緊急應變計畫，其中火災為必要項目）。 2.緊急災難應變計畫應讓全體工作人員知悉。 3.完備之緊急救援連絡網及災難應變啟動機制。 4.具有不同災難等級的緊急召回名冊。 5.訂定各單位病人疏散輸運之順序與方法。 6.醫院緊急疏散圖示明顯適當。 7.設有專責人員定期稽查逃生路線的暢通及救災設備的完整，有紀錄可查。 B：符合C項，且計畫書及作業程序符合醫院實際情況而設定，具體可行，並定期檢討，備有紀錄。 A：符合B項，且依據演練成果切實檢討修正、更新相關計畫及作業程序，有具體事證。 [註] 本項為必要項目。	管理組	必	企劃室
2.9.2.3	依緊急災難應變計畫，每年至少實際演習乙次，俾使同仁熟悉應變措施	C：每年實施1次以上的防災訓練或演習，並有定期演練之紀錄或相片佐證。 B：符合C項，且 1.全體工作人員均有參加防災訓練，周知應變措施及使用逃生設備。 2.依據相關訓練或演習結果修正內容，以符合實際需要。 A：符合B項，且於實地訪查時，現場測試能符合醫院緊急災難應變計畫的要求。 [註] 消防法要求每年實施1次以上的災難避難訓練。	管理組		企劃室
2.9.2.4	因應休假及夜間突發之大量傷患或災害，應建制緊急召回院外醫院同仁返院處理急難之機制	C：每年實施1次以上的防災訓練或演習，並有定期演練之紀錄或相片佐證。 B：符合C項，且 1.全體工作人員均有參加防災訓練，周知應變措施及使用逃生設備。 2.依據相關訓練或演習結果修正內容，以符合實際需要。 A：符合B項，且於實地訪查時，現場測試能符合醫院緊急災難應變計畫的要求。 [註] 消防法要求每年實施1次以上的災難避難訓練。	管理組	可49	企劃室
2.9.2.5	醫院應儲備或能及時取得處理緊急事件、流行病及災難所需的醫療用品、通訊器材及其他資源	C：至少儲存3天以上的必要醫療藥品、衛材及通訊器材或其他資源。 B：符合C項，且具有完備的醫療單位間相互支援醫療藥品、衛材及其他資源的協定。 A：符合B項，且訂有衛材短缺緊急供應計畫，並能確實掌握資源調度情形。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下者。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	總務課
3	病人權利及病人安全（21中項，57細項）		醫療組
3.1	尊重病人權利及建立良好的醫病關係
3.1.1	確立病人權利及醫學倫理相關政策	[重點] 1.醫療提供者及醫療機構有責任認識及尊重病人權利，而尊重病人權利就是加深對醫療需求的理解及對應，增加病人照護之貢獻。 2.醫療提供者及醫療機構有義務遵守職業倫理，在相互關係為基礎的醫療上，必須讓病人理解其自身在醫療上之責任及義務。 3.醫療提供者與病人間應有良好之互動關係。應以團隊醫療方式提供醫療照顧，醫療機構對病人亦負有責任及義務，並明確理解病人的權利，建立尊重病人權利的體制。	醫療組		醫療部
3.1.1.1	明訂病人權利的政策或規定，並讓病人及家屬充分瞭解其權利	C： 1.醫院訂定規範以維護病人及家屬的權利。 2.讓病人及家屬瞭解病人權利之相關規定，措施如下： (1)給病人及家屬的就醫注意事項中，應明示病人權利之具體內容。 (2)於住院說明時向病人及家屬解說病人權利之相關規定。 (3)病人的權利包括下列項目，應予說明： �不分疾病、性別、種族、地理位置及社經地位，每位病人皆能平等的接受適當的醫療服務。 �確保病人安全，避免病人由於照護而造成傷害。 �接受健康教育，獲得病情資訊。 �個人隱私及尊嚴受到保障。 �對於醫療服務有任何不滿可提出申訴。 �能繼續接受一貫性的醫療服務。 3.若設立有精神科住院病房（不含日間病房）之醫院，應注意： (1)其強制住院病人均為嚴重病人並經合法鑑定及住院程序。 (2)非強制住院病人應有住院同意書。 (3)病人同意能力的衡鑑適當且符合相關法規之規定。 B：符合C項，且能提出病人權利政策，在各單位實際執行的項目和措施，以及主動向病人說明的流程，並落實推展，使病人有具體認知。 A：符合B項，且定期稽核執行成效，並檢討修訂相關規範，確實改善。 [註] 本項為必要項目。	醫療組	必	醫療部

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