項次	評鑑基準	評分說明	評鑑組別	評鑑條件	建議負責部門
	2.5.4	具備適當的醫院安全維護體系	[重點] 1.因醫院出入人員複雜，可能發生放置於門診、病房等之物品遭竊及新生兒被抱走等事件，應確立醫院安全維護體系，並加強守衛以防止此等事件之發生。 2.當警衛業務外包時，應確認人員換班時能確實交接相關業務及資訊。夜間醫院總務管理負責人的工作應與安全維護體系密切聯繫。 3.醫院夜間安全維護工作，應與總務管理負責人有密切聯繫的體制。
	2.5.4.1	訂定明確適當的安全管理業務內容及範圍	C：應有專責人員或部門負責醫院安全管理業務，並訂有醫院安全作業規範。 B：符合C項，且確實執行作業規範，並定期檢討。 A：符合B項，且定期研訂改進措施並有具體事證。 [註] 1.醫院安全作業規範內容包含： (1)院內有落實的24小時人員巡邏與查檢紀錄。 (2)充足的監視錄影設施。 (3)警衛業務外包時，應特別注意外包工作人員之教育及訓練，以確實其具備因應緊急事件之能力，由其業務日誌確認其安全管理的執行狀況。 (4)建立警民連線類似機制，確保醫院安全。 2.本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	總務課
	2.5.4.2	制定醫院門禁管制之相關規定	C： 1.醫院應訂定探病、陪病規範。 2.應有明確之夜間出入口、門禁時間及出入相關規範。 3.上述2項應公告周知。 B：符合C項，且確實執行相關規範，並有相關出入管理紀錄，另定期針對異常事件進行統計、分析與檢討。 A：符合B項，且研訂缺失改進措施並有具體事證。	管理組		總務課
	2.5.5	廢水、廢棄物處理	[重點] 醫院廢水、廢棄物的處理係醫院經營管理上的重大問題，而感染管制策略及感染性廢棄物之處理，更是重要的課題。
	2.5.5.1	主管機關的檢查紀錄、醫院改善措施及結果，應有紀錄可查	C：備有主管機關的檢查紀錄、及醫院改善措施之相關資料紀錄。 B：符合C項，且紀錄詳實及定期檢討。 A：符合B項，且研訂改進措施並確實落實，有具體事證。	管理組		總務課
	2.5.5.2	置有專人負責廢水、廢棄物處理，並訂有相關處理程序	C： 1.設有專責人員負責廢水、一般性及生物醫療廢棄物之處理且處理得宜，通過主管機關之檢查 （驗），備有紀錄。 2.訂有適當的廢水、一般性及生物醫療廢棄物處理相關程序。 B：符合C 項，且記錄詳實及定期檢討。 A：符合B 項，且研訂改進措施並確實落實，有具體事證。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49 床（含）以下。 (2)未設有廢水處理設施。 (3)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	總務課
	2.5.5.3	實施廢棄物分類、減量活動及妥善處理廢棄物	C： 1.醫院內廢棄物之分類，應明確劃分為一般性廢棄物、生物醫療廢棄物等，放入特定的容器、包裝， 並安全運送至最終放置場所。 2.生物醫療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之標示。 3.應訂定廢棄物處理規定，由相關負責人追蹤廢棄物從最終放置處移交合格業者作最後處理之過 程、執行狀況及貨物清單（manifest）的內容。 B：符合C 項，且辦理醫院生物醫療廢棄物每床人日產量比及每月增減比之差異等相關統計，並作為改善參考且確實執行。 A：符合B 項，且詳實記錄及定期追蹤檢討，研擬改進措施並確實落實執行，有具體事證。	管理組		總務課
	2.6	醫療物料管理
	2.6.1	訂定物料採購及供應流程	[重點] 1.醫院所用的物料種類繁多，為促進醫院經營管理之效率，應妥善施行物品管理。 2.有效的物料管理可提供更優質的病人服務，因此，應選擇主管機關認證的合格供應商與物料，設法謀求醫院的器材、物料運用之安全性、經濟性，並應有標準化物料採購與供應之作業流程。
	2.6.1.1	設有專人負責物料採購及管理	C：應有專責人員負責物料採購及管理，並定有確保物料品質之辦法。 B：符合C項，且選擇經QSD（Quality System Documentation）或GMP（Good Manufacturing Practice）認證的合格供應商，並實施有效率的庫存管理。 A：符合B項，且人力充足素質良好，管理辦法詳實，並有定期檢討且確實執行。	管理組		總務課