項次	評鑑基準	評分說明	評鑑組別	評鑑條件	建議負責部門
	2.5.1.7	設有專人或部門負責醫療用氣體之安全管理，並有紀錄可查	C： 1.依法設置之安全衛生管理相關委員會應討論醫療用氣體之安全管理相關事項。 2.設有管理員及場地負責人。 3.委員會會議紀錄、醫療氣體檢查紀錄需妥善保管備查。 B：符合C項，且專責人員或管理者皆有參加相關之教育訓練，並有紀錄可查。 A：符合B項，且紀錄詳實及定期檢討缺失，研訂改進措施並確實落實，有具體事證。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未有醫療用氣體。 (3)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	總務課
	2.5.1.8	當水、電、醫療氣體系統損壞、遭污染或設施設備發生故障時，醫院應具備一套緊急應變程序可保護院內的人員並儘速修復	C：訂有水、電、醫療氣體系統損壞、遭污染或設施設備發生故障時之緊急應變程序，以保護院內人員並儘速修復。 B：符合C項，且具有備份設備及全院演習紀錄者。 A：符合B項，且紀錄詳實及定期檢討缺失，研訂改進措施並確實落實，有具體事證。	管理組		總務課
	2.5.2	制定明確之醫療儀器管理制度	[重點] 1.醫院各臨床部門等之儀器管理均有配置專責人員，並有完善之管理制度。 2.特別是在病房使用的儀器多與維持生命相關，其管理機制尤應明確完善。
	2.5.2.1	設有專人或部門統籌醫療儀器之採購及管理	C：應明確指定專業人員或部門負責各項醫療儀器之採購及管理，相關說明書及操作手冊妥善保存備 查。 B：符合C 項，且應明確訂定因應醫療儀器故障之排除步驟，並明訂夜間、休假日時，醫療儀器故障的連絡維修方法或方式。 A：符合B 項，且由醫工專業人員負責醫療儀器之採購評估及管理，落實執行，成效良好，有具體事 證。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49 床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	總務課
	2.5.2.2	確實執行醫療儀器及相關材料定期檢查、校正作業，並有檢查紀錄可查	C： 1.應訂定醫療儀器之檢查及校正日程表，並按照一定的程序確實執行維護與校正病人使用的儀器設備，達到使用時之安全。 2.各醫療儀器之檢查紀錄應妥善保存，並能確認檢查日期。 3.對於檢驗、檢查、一般攝影及造影攝影之相關醫療儀器及醫材（係指進行定期檢查或校正作業所使用之相關之醫材或試劑）的使用狀況，經常維護。 4.各項醫療儀器應有操作手冊。 B：符合C項，且紀錄詳實及定期檢討缺失。 A：符合B項，且定期研訂缺失改進措施並有具體事證。	管理組		總務課
	2.5.2.3	對輻射物質之裝置、使用、棄置應定期檢查並符合規定	C： 1.對輻射設備及物質之裝置、使用、棄置應經有關機構定期檢查合格。 2.儲存或操作場所有明顯的標示與警語。 3.接觸輻射物質相關工作人員隨身皆配有檢測器，並依規定解讀分析檢測值及報告。 B：符合C項，且醫院訂有定期自行檢查計畫，並有紀錄可查。 A：符合B項，且有即時改善措施並有具體事證。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未設有放射線部門或輻射設備、物質。 (3)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	放射科
	2.5.3	營養與膳食管理作業	[重點] 1.供應膳食部門應有效執行餐飲設備之衛生管理。 2.營養部門除提供安全之飲食外，並應有適合診療為目的之治療飲食。 [註] 醫院供膳為外包方式者，以評鑑基準適度評量承包業者提供相關之資料而給予評分。
	2.5.3.1	人力配置適當	C： 1.依醫院類型及規模設置專責人員或部門負責醫院膳食服務。 2.營養師人力：（考量年平均佔床率） (1)申請第一類評鑑者：100床以上者，應有1名營養師，超過100床部分，每200床應增置1名營養師。 (2)申請第二類評鑑者：每100床應有1名營養師。 (3)申請醫學中心給付者：每100床至少有1名營養師，另至少有3名營養人員負責膳食供應。 3.工作人員持證照比率符合相關法令規定。 B：符合C項，且 1.所有配置膳食服務人力皆於錄用前有健康檢查紀錄，及每年定期健康檢查追蹤報告合格者。 2.營養師人力：（不考量年平均佔床率） (1)申請第一類評鑑者：營養師人力達C項2-(1)之1.05倍。 (2)申請第二類評鑑者：營養師人力達C項2-(2)之1.05倍。 (3)申請醫學中心給付者：營養師人力達C項2-(3)之1.05倍，另至少有3名營養人員負責膳食供應。 A：符合B項，且營養師人力：（不考量年平均佔床率） (1)申請第一類評鑑者：營養師人力達C項2-(1)之1.10倍。 (2)申請第二類評鑑者：營養師人力達C項2-(2)之1.10倍。 (3)申請醫學中心給付者：營養師人力達C項2-(3)之1.10倍，另至少有3名營養人員負責膳食供應。 [註] 1.本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1) 急性病床99床（含）以下。 (2) 未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。 2.若設有營養部門者，其主管建議由營養師擔任為宜。 3.病床數以急性病床數計：指急性一般病床及急性精神病床，並依實際登記病床數計。 4.人力計算時採四捨五入取至整位數，但不得低於醫療機構設置標準之規定。另C標準之營養師人力計算應考量年平均佔床率。 5.營養師人力評量說明表： C B A 第一類評鑑 100床以上1人，每200床增置1人 人力達C項1.05倍 人力達C項1.10倍 第二類評鑑 100床：1人 100床：1.05人 100床：1.10人 醫學中心給付 100床：1人， 另至少有3名營養人員負責膳食供應 100床：1.05人， 另至少有3名營養人員負責膳食供應 100床：1.10人， 另至少有3名營養人員負責膳食供應	管理組	可99	營養
	2.5.3.2	營養相關設施、設備應完備，安全衛生管理良好	C： 1.廚房（調理室）內食材搬入、貯存、調理、飯菜盛入等相關食材儲存與運送路線應須妥為整理， 並確保安全衛生。 2.伙食外包者，醫院應確認供應商及醫院內分送場所的設施和衛生條件之適當性。 3.廚房環境整潔，通風良好，有適當門禁及防火措施。 4.廚房之餐\具儲存、食品供應、準備和清洗等區域分開設置合乎衛生。 B：符合C 項，且 1.訂定作業標準及作業程序處理食物（包括準備、處理、儲存及運送）。 2.配送病人之食物能有保溫之措施，且盛裝後能在40 分鐘內送達病房。 3.病人用膳完畢之餐\具能迅速回收（如病人用餐\後餐\具能在30 分鐘內撤離病室）。 4.生鮮材料或調理過之食品未過期者應有冷凍或冷藏之保存。 5.烹調之食物樣品應冷藏保存48 小時備查驗。 6.餐\具洗淨機之洗淨溫度應設定為80℃，並持續清洗2 分鐘以上(或可達到相同效果之設定條件)。洗 淨後的食器要烘乾，並確保保存環境的清潔。至於器具及容器之存放，應防止地面上的污水濺濕，必須存放於距地面適當高度。 7.住院病人用膳比率超過30%。 8.設有營養門診者，應有營養指導（諮詢）場所。 A：符合B 項，且 1.廚餘處理合乎經濟衛生及環保原則。2.符合食品相關衛生管制規定（如：食品良好衛生規範（Good Hygienic Practice, GHP）…等）。 3.有專責人員或部門稽核查檢，並有紀錄可查。 4.住院病人用膳比率超過40%，並持續檢討合理用膳比率。 5.設有營養門診者，應有營養指導（諮詢）場所，且備有教具（如：食物模型）、教學教材。 [註] 1.用膳人數係指一般病房普通伙食及營養治療伙食人數（不含管灌人數）。 2.本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)未有營養相關設施、設備。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。 3.如醫院選用「49 床（含）以下可選項目及評分說明」，本項為醫院自行選擇之可選項目。	管理組	可	營養
	2.5.3.3	瞭解住院病人之進食情況，儘量符合其基本需求	C：定期調查病人之意見，並在營養委員會或相關會議檢討調查結果。 B：符合C 項，且護理與營養單位有順暢的溝通機制。 A：符合B 項，且依據定期檢討之調查結果與溝通紀錄，研擬改善措施並有具體改善成果。 [註] 1.可從病人膳食滿意度調查，瞭解住院病人之進食情況，另可查閱\病歷瞭解營養師或護理人員對住院病人是否實施營養指導或衛教。 2.本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49 床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	營養