項次	評鑑基準	評分說明	評鑑組別	評鑑條件	建議負責部門
	2.4.1.4	訂定資訊管理相關作業規範，具備資訊安全管理機制，以確保資訊安全及維護病人就醫之隱私	C： 1.醫院有電腦使用權限設定及防止資料外洩之資訊管理相關作業規範，並具備資訊安全管理機制（如：資訊需求申請程序書、資訊系統密碼管理辦法、程式撰寫文件管理辦法、資訊系統備份作業程序書、資訊安全稽核作業程序書、網路頻寬使用管理辦法、網際網路使用規範、網路信箱管理辦法…等）。 2.系統應定義使用者權限。 3.應能禁止非相關人員進入系統存取資料，以確實保障病人個人隱私。 4.資訊設備機房應訂有門禁管制。 B：符合C項，且依據作業規範與安全管理機制落實執行。 A：符合B項，且定期檢討、分析執行結果，提出可行之改善計畫，且有具體改善之成果。	管理組		資訊課
	2.4.1.5	當院內電腦系統發生故障時，應有緊急應變處理機制	C： 1.訂有緊急應變標準作業規範，公告周知，並舉例說明緊急應變之處理情形，備有紀錄。 2.具有備份設施與病人資料異地備份之功能，且每日追蹤處理情形。 3.有電腦系統故障（當機）原因及處理紀錄。 B：符合C項，且平時有針對電腦系統故障緊急應變計畫進行演練，並有具體事證。 A：符合B項，且醫院依據演練檢討結果，能進一步提出具體之改善計畫、持續改善，備有紀錄可查。	管理組		資訊課
	2.5	設施設備管理
	2.5.1	制定明確之各項設施設備管理制度	[重點] 1.醫院設施與設備之管理不僅是醫院維持營運之重要一環，更嚴重影響病人與工作人員之生命及安全。 2.邇來由於醫院人事員額之管制，部分業務有外包的趨勢，惟其管理仍須由院方負責，而非名義的負責人。 3.醫院應提出實質設施與設備的管理制度，並據以評估。
	2.5.1.1	設有專責人員或部門負責醫院設施設備管理	C：應確認醫院組織中，負責設施及設備之管理單位或負責人，可檢視其業務日誌以確認負責人之管 理情形。 B：符合C 項，且操作人員皆有完善教育訓練並有紀錄可查。 A：符合B 項，且由相關工務專業人員或具證照之專責人員及部門負責醫院設施設備管理。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49 床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心評鑑」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	總務課
	2.5.1.2	整合醫院業務，訂定醫院設施設備之定期保養計畫	C：主要的設施、設備應製成年度保養日程計畫表，以表格方式製成為宜。不能僅是電機、鍋爐、空調等個別計畫，而是考量全院性整合的日程表為要。 B：符合C項，且重大設施設備皆有完整之保養紀錄卡備查。 A：符合B項，且紀錄詳實及定期檢討，研訂保養措施並確實改進，有具體事證。 [註] 本項為同時符合下述條件醫院適用之可選項目： (1)急性病床49床（含）以下。 (2)未申請「醫學中心給付」或「第二類評鑑」。	管理組	可49	總務課
	2.5.1.3	訂定各項設施維護相關規章並確實執行；且各項儀器設備應有操作手冊及操作訓練	C：訂有電機、鍋爐、空調等各項設施設備之維護相關規章並確實執行。 B：符合C項，且各項設施設備皆有完善之中文或英文操作手冊保存完善者。 A：符合B項，且每年舉辦操作訓練，定期檢討，研訂改進措施並確實落實，備有紀錄。	管理組		總務課
	2.5.1.4	設施設備應適時汰舊換新	C：依據設施、設備之使用效能、維修保養狀況，訂有監控評估機制，備有紀錄可查。 B：符合C項，且落實依據各項設備之效能監控評估結果，訂定更新計畫並編列預算。 A：符合B項，且針對更新計畫有定期檢討其合適性，並有具體事證。	管理組		總務課
	2.5.1.5	定期檢查及維修機電、安全、消防、供水、緊急供電與廢水處理等設備，並有紀錄可查	C：依本項評鑑基準所列項目（機電、安全、消防、供水、緊急供電與廢水處理等設備）進行定期檢查及維修以維護醫院安全。 B：符合C項，且應注意防止感染之潛在危險性，有相關維護紀錄備查（如儲水槽之檢驗清淨實施紀錄，及空調設備之維護、保養與檢修之紀錄等）。 A：符合B項，且紀錄詳實及定期檢討，研訂改進措施並確實落實，有具體事證。 [註] 1.實地評鑑時，需現場發動之設備臨時無法啟動或故障（如：發電機等），則現場給予10分鐘之修復時間。 2.本項為必要項目。	管理組	必	總務課
	2.5.1.6	配合主管機關其他安全之各項檢查，並有紀錄可查	C：配合主管機關執行其他安全之各項檢查（如：消防安全檢查、建築物管理安全檢查或勞工安全檢 查）等，並有紀錄可查。 B：符合C 項，且定期詳實記錄及定期檢討缺失，研訂改進措施。 A：符合B 項，且依據主管機關之各項安全檢查建議改善事項，確實執行並有具體事證。	管理組		總務課