台灣社區醫院協會

會員入會申請書
醫院名稱 醫事機構代碼
醫院型態 總病床數
院址
山地離島地區
健保區別 權屬別
評鑑等級
醫院網站
創院日期
電話 傳真
服務項目
預防保健服務
參與之試辦方案
急診時間
醫院宗旨
醫院願景
其它資訊
台灣社區醫院協會 會員基本資料表
院長
姓名
性別
生日 身分證字號
電話
手機號碼
學歷
電子信箱
負責醫師
姓名
性別
生日 身分證字號
電話
手機號碼
學歷
電子信箱
代表人
姓名
性別
生日 身分證字號
電話
手機號碼
學歷
電子信箱
通訊住址
院內聯絡窗口
姓名
性別
電話
手機號碼
學歷
電子信箱
醫藥系統聯絡窗口
姓名
性別
電話
手機號碼
學歷
電子信箱
分類床數(若貴院無該類病床,請填寫阿拉伯數字 0)
一般病房
  1. 急性:1-1.急性一般
    1-2.急性精神
  2. 慢性:2-1.慢性一般
    2-2.慢性精神
特殊病房
  1. 加護病床
  2. 精神科加護病床
  3. 燒傷加護病床
  4. 燒傷病床
  5. 亞急性呼吸照護病床
  6. 慢性呼吸照護病床
  7. 隔離病床
  8. 骨髓移植病床
  9. 安寧病床
  10. 嬰兒病床
  11. 嬰兒床
  12. 血液透析床
  13. 腹膜透析床
  14. 手術恢復床
  15. 急性觀察床
  16. 性侵害犯罪加害人強制治療病床
其他病房
設置科別(複選)
內科

外科

小兒科

婦產科

骨科

放射科
病理科

牙科

其他

填表聯絡人
填表聯絡人
性別
電話
手機號碼
電子信箱
填寫日期:(系統自行產生)
grid grid grid grid